肾内科

肾移植后播散性嗜血分枝杆菌感染

作者:佚名 来源: 医脉通肾内频道 日期:2016-11-09
导读

         机会性感染是肾移植医学中的研究重点。肾移植后的主要管理目标为防止排斥反应、免疫抑制过度和机会性感染。本文报道了1位肾移植患者免疫抑制治疗后嗜血分枝杆菌感染的病例,供大家学习。

关键字:  肾移植 

        病例资料

        患者,27岁,肾移植手术后因发热,水肿,关节痛,皮下肿瘤入院。

        患者16岁时因抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性坏死性肾小球肾炎进展至终末期肾病。随后,接受其父亲捐献的肾脏进行肾移植。肾移植后调整免疫抑制治疗方案2次。第1次,移植后4个月因药物不良反应,将钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)环孢菌素A调整为他克莫司。 第2次,为避免肾毒性,逐渐减少他克莫司药量,于2年前停药。现服用的免疫抑制药有麦考酚酸酯(MMF)和泼尼松5mg /天。6岁时患有盘状银屑病。

        4个月前,该患者因左膝关节疼痛肿胀转至风湿科。关节液分析无显著异常,诊断为银屑病关节炎。3个月前行QuantiFERON-TB Gold试验阴性,开始给予肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂阿达木单抗。患者左膝关节疼痛无改善,左腿和双手出现肿胀。4个疗程后停止治疗。1个月前,患者出现发热,左拇指发现小硬结。多次抽取关节液检查发现少量尿酸结晶。怀疑急性痛风性关节炎,给予大剂量激素治疗。但患者四肢水肿进展,尤其是左手;上肢和下肢出现皮下肿瘤。激素量逐渐减至20 mg/天,皮肤活检提示脂膜炎。细菌和真菌培养阴性。因患者ANCA血管炎复发,1周前再次增加泼尼松和MMF药量。入院时,免疫抑制药用量为MMF 3g/天,泼尼松80 mg/天。

        体格检查

        发热,心动过速,手指肿胀,轻微不适。胳膊和腿上可见多个皮下肿瘤硬结,触痛。四肢肿胀,左手红斑,水肿和硬结现象最为最严重(图1A)。指尖和指间关节可见明亮样病变,触之柔软,部分出现化脓。

        实验室检查

        Hb 10.2 g/dL,白细胞计数17.0×109/L,中性粒细胞98.6%,淋巴细胞0.9%,肌酐2.8 mg/dL,尿素氮39 mg/dL,C反应蛋白131 mg/L,抗蛋白酶3:3 U/mL。基线血肌酐2.2 mg/dL。 血培养阴性。 因淋巴细胞减少,QuantiFERON-TB Gold试验无效。因皮肤大面积损伤且十分严重,无法评估皮肤反应,未进行结核病皮肤试验。皮肤病变深度活检提示晚期慢性活动性局灶坏死性脂膜炎,无肉芽肿。镜检可见棒状杆菌,Fite、Ziehl Neelsen染色可见抗酸杆菌。 PCR检测结核分枝杆菌复合群(GenoQuick MTB)阴性。hsp65,rpoBC和dnaK基因PCR和DNA测序发现嗜血杆菌。

        治疗

        停用激素,给予利福布汀和克拉霉素治疗,MMF减量。治疗头几天,患者病情加剧,随后大多数症状逐渐改善。但右脚踝负重时疼痛,肾功能进一步恶化(血肌酐3.6 mg/dL)。肾活检可见上皮样肉芽肿间质性肾炎。 未见AFB。右足MRI显示,内踝和足跟处骨髓炎病变。骨活检可见滤泡细胞内AFB。DNA测序证实嗜血杆菌。

        最终诊断为广泛性非典型分枝杆菌病,伴关节炎,骨髓炎和间质性肾炎。添加环丙沙星抗结核治疗。虽然患者肾功能不全,但为改善免疫功能,将抗增殖剂重新调整为CNI。

        预后和随访

        随后的几个星期,患者病情逐渐改善。第2年,肾炎和明亮样病变消失,肾功能稳定。抗结核治疗15个月后停止治疗。随访5年,未见分枝杆菌疾病复发,但具有透析依赖性。于2016年3月接受母亲捐献的肾脏进行第二次肾移植。目前,移植肾功能良好,免疫抑制治疗药有他克莫司,依维莫司和泼尼松。

        讨论

        肾移植后前6个月常见机会性感染如巨细胞病毒或肺囊虫。移植后1个月,尿道感染发病率高于机会性感染。

        非结核分枝杆菌(NTM)感染较为少见,但可增加相关性疾病发病率和死亡率。肾移植患者的发病率约0.16%-0.38%。而嗜血杆菌感染则比较罕见。

嗜血杆菌感染临床表现

        免疫损伤患者,嗜血杆菌感染可出现皮肤、软组织感染,骨关节感染,肺播散性感染。据报道,免疫接种儿童嗜血杆菌感染可出现子宫颈淋巴结炎。

        该病例是首例肾移植后其他器官播散性感染。肾活检无AFB,但组织学检查高度怀疑。分枝杆菌感染通常伴有坏死性肉芽肿。但免疫损伤患者炎症反应受损,可不出现坏死性肉芽肿。

诊断

        分枝杆菌生长缓慢。常规生化检查耗时较长。目前,DNA测序可早期确诊,给予适当治疗。

危险因素

        该患者为肾移植后长期服用免疫抑制剂。TNF-α抑制剂与分枝杆菌感染风险增加相关,并且有报道称TNF-α抑制剂是嗜血杆菌感染的潜在诱发因素。在服用MMF和激素或阿达木单抗的条件下,很难确定导致分枝杆菌感染的因素。但TNF-α阻断剂可导致病情恶化是无可争议的。免疫抑制可导致严重的机会性感染,如分枝杆菌感染,恢复免疫功能或有助于治愈。因免疫损伤患者不断增加和免疫抑制剂、免疫调节药的应用,嗜血杆菌感染应与皮肤和骨感染鉴别诊断。

        器官移植患者,应首先尽可能减少免疫抑制剂;其次,亚急性或慢性症状患者中,特别是累及皮肤和骨骼时,应考虑分枝杆菌感染。

        学习要点

        1. 免疫抑制治疗可导致严重机会性感染。肿瘤坏死因子-α抑制剂可进一步增加分枝杆菌感染易感性。

        2. 结核分枝杆菌是导致免疫抑制治疗患者皮肤感染的罕见原因。

        3. 免疫损伤患者进行基于T细胞干扰素-γ释放试验的诊断检查结果可靠性较小,因该类患者无反应性。PCR和DNA测序可快速诊断和适当治疗。

        信源:Disseminated Mycobacterium haemophilum infection in a renal transplant recipient.BMJ Case Rep.

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