肾内科

血透中急性并发症及处理

作者:佚名 来源: 中国全科医学 日期:2017-03-15
导读

         由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限,在血液透析过程中,很有可能出现很多的意外,这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症,由于它们通常情况下都是致命的,所以应该引起临床医务工作者足够的重视,我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解,并且知道如何做出正确的处理及预防。

关键字:  血透 | 并发症 

一、透析液异常

        包括浓度异常及成分异常等,临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。

        (一)浓度异常:稀释度异常,而无成分变化。

        1、高钠血症

        (1)症状:高钠血症导致血浆渗透压增高,细胞内脱水,患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。

        (2)处理:查找原因,降低透析液钠浓度。

        2、低钠血症

        (1)症状:血浆渗透压下降(低于120mOsm),导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。

        (2)处理:停止透析,检查原因。

        3、高钾血症

        (1)症状:心前区不适,心率减慢,血压下降,四肢麻木,心电图高尖T波,心律失常。

        (2)处理:检查透析液钾浓度,继续透析。

        4、高钙、高镁

        (1)症状:硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。

        (2)处理:更换透析用水及透析液,继续透析。

        (二)成分异常:透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体,可导致透析脑病和溶血等;自来水中存在的消毒剂(如氯胺),可引起急性溶血。

        (三)温度:透析液温度过高或过低。

二、空气栓塞

        (一)概念:空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞,常引起致命性危险,是严重的透析事故。

        (二)原因

        1、忘记预冲透析器及回路。

        2、管道连接不严。

        3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。

        4、用空气回血操作失误。

        5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气,经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。

        6、进入的空气量超过设备的脱气能力,或由于脱气设备失灵,则可以发生空气栓塞。

        7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。

        (三)症状

        急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀,重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡,取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。

        1、小量:无症状

        2、进入动脉:栓塞脑血管和冠状动脉,致命性损害。

        3、进入上肢静脉(坐或头高位)左侧卧位:右心房和右心室,影响心脏排血功能。右侧卧位:肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。

        (四)处理

        1、夹住静脉管道,头低左侧卧位,使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺,当血液到达右心室时,不断有少量空气中氧溶解到血液中,不致产生栓塞症状。

        2、进入的气体量大而影响心脏排血时,可行右心室穿刺抽气;此时禁忌心脏按摩,避免空气进入肺血管和左心室。

        3、吸氧(高压氧仓)。

        4、使用激素减少脑水肿。

        5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。

        6、治疗困难,预后差,预防是关键。

三、高温透析

        (一)原因:恒温器失灵。

        (二)症状:温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生,超过51℃可立即发生严重的溶血,患者死于高血钾。

        (三)处理:体外循环中的血液不应输回给病人,更换透析机重新透析。

四、透析器破膜漏血

        (一)原因:压力过大,透析器腐蚀。

        (二)症状:少量漏血,膜内正压,透析液不会进入血液;大量漏血,透析液反流入血,引起症状。

        (三)处理:少量漏血,可把血输回病人体内;大量漏血,体外循环血不应输回体内,

五、管路和透析器凝血

        (一)原因

        1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。

        2、透析过程中抗凝剂剂量不足。

        3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏,而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。

        (二)预防与处理

        1、对于合并出血或出血高危风险的患者,有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物;采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测,加强生理盐水的冲洗。

        2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上,确立个体化的抗凝治疗方案。

        3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性,已明确是否适用肝素或低分子肝素。

        4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。

六、低血压

        (一)病因

        1、有效循环血量不足:体外循环;除水量过多过快或低于干体重的脱水。

        2、渗透压降低:溶质清除过快;透析液钠浓度过低。

        3、血管调节功能:自主神经功能失调;透析前服用降压药;组织缺氧。

        4、透析相关的因素:透析膜生物相容性;透析液成分,主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响;透析液温度,低温透析可减少低血压的发生;透析过程中进餐,使迷走神经兴奋,胃肠血管扩张,血液分布于消化系统,导致有效循环血量减少,产生低血压。

        5、营养不良及贫血。

        6、心脏病变:心室肥厚及收缩或舒张功能不全;心包积液。

        7、血管活性物质改变:血管舒张因子如一氧化氮(NO)升高。

        8、不常见原因,如心包填塞。

        (二)临床表现

        患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛;黑蒙、反应迟钝;部分患者初始无症状,直到血压低至极限才发觉。

        (三)处理

        1、如呼吸功能允许,置患者头低脚高位。

        2、快速输入生理盐水100ml,暂停超滤,生命体征平稳后,再重新设定超滤。

        3、吸氧。

        4、高糖、高渗盐水输注,尤其伴有抽搐时。

        5、严密观察病情变化。

        (四)预防

        1、防止低血容量。

        2、防止超滤过多过快:严格限制钠水摄入量,限制透析期间体重增长;及时修正干体重,准确设定超滤量。

        3、促进血浆再充盈:改变血液净化方式,采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过;提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。

        4、维持或增加周围血管阻力:低温(35℃)透析;合理应用降压药。

七、失衡综合征

        (一)概念

        失衡综合征是透析中或透析结束后不久(一般在24小时内)出现,有脑电图特征性改变,以神经系统症状为主的综合征。发生率约3.4%~20%,常发生于急性肾功能衰竭,透前血尿素氮和肌酐较高,初次或诱导透析或透析间期过长的慢性肾衰患者,由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。

        (二)病因

        1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加,起缓冲作用的碳酸氢根减少,致细胞内渗透压上升,引发脑水肿。

        2、透析时血中尿素迅速下降,由于血脑脊液屏障的存在,脑实质和脑脊液中尿素下降较慢,导致脑内渗透压升高,引发脑水肿和脑脊液压力升高。

        3、透析时酸中毒迅速纠正,使血红蛋白对氧的亲和力增加,导致脑组织缺氧,

        4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。

        (三)临床表现

        头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常,严重者可出现惊厥、癫痫样发作,甚至昏迷、死亡。

        (四)防治措施

        1、限制钠盐和水的摄入,使患者在两次透析期间体重增加在1~2Kg以内,防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。

        2、合理控制蛋白质摄入,以免血中毒素增长过快、过多。

        3、首次透析避免毒素清除过快,时间不应超过3小时,对血中BUN和Scr水平较高者,增加透析频度,使透析前后血尿素氮下降在30%左右。

        4、适当提高透析液钠浓度(140~145mmol/L)和葡萄糖浓度(2g/L),不宜用大面积透析器和高效透析器。

        5、出现失衡综合征时,轻者可吸氧,给予50%葡萄糖静注或3%盐水静注,严重者应立即停止血液透析,快速静滴20%甘露醇,抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅,给予相应处理,24小时后症状症状可逐渐消失。

八、肌肉痛性痉挛

        (一)病因

        1、低血压。

        2、过度超滤,透后体重低于干体重。

        3、使用低钠透析液。

        (二)防治措施

        1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖,高渗液也使周围组织间液向血管内转移,维持血压稳定。

        2、预防透析低血压,采用可调钠透析。

        3、服用维生素E和奎宁。

        4、左卡尼汀静注。

九、透析器反应

        包括过敏型(A型)和非特异型(B型)两种,过去这些反应常出现于使用新透析器时,故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生,故目前统称为透析器反应。

        (一)A型透析器反应

        1、病因

        (1)、环氧乙烷:大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高,提示与IgE介导的免疫反应有关。

        (2)、与AN69膜相关的反应,被认为是由缓激肽系统介导的。

        (3)、透析液污染。

        (4)、透析器复用。

        (5)、肝素偶尔与过敏反应有关。

        (6)、补体激活。

        2、临床表现

        各症状多在透析开始时(5分钟内)发生,也可于30分钟或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停,甚至死亡。

        3、治疗

        最安全有效的方法是立即停止透析,弃用污染的透析器,严禁回血。病情严重时心、肺功能支持,并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。

        4、预防

        透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用α射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者,在透析前使用抗组胺药可能有好处。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。

        (二)B型透析器反应

        1、病因

        迄今未明,可能为补体激活。

        2、症状

        最主要是胸痛,伴或不伴有背部疼痛,症状可发生于透析开始数分钟,也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻,通常情况下,可不中断透析。

        3、治疗

        吸氧,预防心肌缺血、心绞痛发生,症状通常1小时后减轻,可不终止透析。

        4、预防

        重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。

十、发热

        (一)病因

        1、致热源反应透析器等复用过程中处理不严,致热源进入体内而发热。

        2、感染透析时无菌操作不严,病原体感染或原有感染透析后扩散。

        (二)临床表现

        致热源反应引起的发热一般透析前体温正常,透析开始后1~2小时出现发热、畏寒、震颤、体温38℃左右,也有超过39℃,持续2~4小时消退,血常规白血病与中性粒细胞均不升高,血培养阴性。感染所致发热在透析后第2~3天体温升高,可达39℃以上,白血病与中性粒细胞明显升高,血培养可阳性。

        (三)防治措施

        致热源反应引起的发热需改进透析器和管路的冲洗、消毒方法,水处理系统定期反冲和消毒,小剂量应用退热剂和糖皮质激素。发生感染及时抗感染治疗,选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析,寒战时可调高透析液温度,寒战后易出现低血压,需及时发现和处理。

十一、心律失常

        (一)病因

        1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害,以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损,各种心律失常发生的阈值降低。

        2、心血管疾病,如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常,从而引起心律失常。

        3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关;另一方面与透析时超滤量过大,血流动力学不稳,各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段,心律失常多发生在此时。

        (二)临床表现

        高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等;低血钾可引起严重的快速室性心律失常,如室速,甚至室颤。

        (三)防治措施

        1、去除病因,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,改善贫血和营养不良。

        2、避免过快、过量超滤,防止血流动力学变化太大造成低血压,发生严重心律失常应终止血液透析,反复发生者改行腹膜透析。

        3、应用抗心律失常药物,快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等;缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。

        (1)、高血钾引起的心律失常应紧急透析,给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。

        (2)、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。

        (3)、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。

十二、心包填塞

        (一)概述

        心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加,以致腔内压力迅速上升,心脏受压导致回心血量下降,心排出量减少,甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性,常在原有尿毒症性心包炎基础上,由于肝素应用而引起心包腔出血。

        (二)临床表现

        透析中突然出现低血压和心力衰竭征象,血压进行性下降,心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷、脸色苍白或意识丧失;中心静脉压升高,可达2~2.8kp(15~20mmHg),伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉;心脏增大,搏动不明显,心音低而快;超声心动图可见右心室舒张期凹陷。

        (三)治疗

        透析中发生者及时停止透析,用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者,应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状。

十三、颅内出血

        (一)脑出血

        维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人,主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者,多囊肾患者发生率亦较高,此与这类患者存在脑动脉瘤有关。脑出血为维持性血透患者最主要死因之一。脑出血常突然发生,并迅速进展,治疗同非透析患者,局限性出血可考虑手术治疗,但成功率较低。

        (二)硬膜下出血

        1、病因

        发生于3%血液透析患者,易患因素包括头外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。

        2、临床表现

        其症状和体征不具特征性,易与失衡综合症相混淆。失衡综合症较少见于维持性血液透析者,头痛在透析后不久消失,硬膜下血肿引起的头痛较剧烈,呈持续性。脑血管造影或头CT可鉴别。

        3、治疗

        最后改为腹透,仍采取血透至少出血后7~10天内不用肝素抗凝。

十四、溶血

        (一)病因

        1、血路、导管或针阻塞、狭窄;管道内表面对红细胞的机械破坏。

        2、透析液温度过高,温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生,超过51℃可立即发生严重的溶血,一般是因恒温器失灵。

        3、透析液低渗,红细胞在低渗环境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受污染,如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。

        4、异型输血。

        (二)临床表现

        1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等,有时甚至昏迷;检查可见皮肤色素沉着加重,静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。

        2、大量溶血引起高钾血症,导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡。透析液低渗引起溶血外,还引起脑水肿、水中毒。少量溶血不易发现,但贫血会逐渐加重。急性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。

        (三)防治措施

        1、立即停止血泵,夹住血路导管,溶解的血高钾,不能回输,明确原因,更换透析器、管路或透析机开始透析;对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等;并予吸氧支持治疗,如贫血较重,应输新鲜血液。

        2、避免误操作,严格保证透析液质量,定期检查透析机和水处理系统。

十五、透析相关性低氧血症

        (一)病因

        1、肺通气功能下降:①血中二氧化碳从透析液中丢失;②醋酸盐代谢的影响;③碱血症使肺通气量减少。

        2、肺内弥散障碍:①肺内白血病滞留;②肺内微小血栓。

        3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用,可导致低氧血症。

        (二)临床表现

        对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状,甚至发生危机生命的心肺功能不全;老年人因心肺储备功能不足,易在低氧血症时出现症状,常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。

        (三)防治措施

        吸氧大多有效,对于CO2潴留的患者应予面罩吸氧。使用碳酸氢盐透析液,提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。

十六、恶心与呕吐

        (一)病因

        透析患者中10%以上并发恶心、呕吐,病因多样,可能是低血压、也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征,以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。

        (二)防治措施

        处理原发病因;避免低血压发生,必要时降低血流量延长透析时间;严格透析用水处理,严密监测透析液电解质含量;适当超滤;必要时补充生理盐水或高渗盐水以及应用止吐剂。

十七、头痛

        为常见并发症,原因未明,可能与失衡综合征有关。如头痛明显、剧烈,应注意鉴别有无颅内出血等。处理可用降低血流量、降低透析液钠浓度,不能耐受可服止痛剂。

十八、胸、背痛

        轻微胸、背痛见于1%~4%透析患者,原因不明,可调换不同透析膜的透析器。咽峡炎以及溶血是胸痛潜在因素,应予相应处理。

        来源:中国全科医学

分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: