肾内科

痛风降尿酸 “肾”为重要(下)

作者:中山医院 张卓君 来源:医学界风湿免疫频道 日期:2017-04-20
导读

          在上期微课堂中,我们已经向大家讲解了控制血尿酸对保护痛风患者肾功能的重要意义,今天,我们将继续为大家介绍,如果痛风患者已经出现了肾功能不全,该怎样权衡利弊,合理用药。

关键字:  痛风 
01

肾功能的分期

正常人的肾小球滤过率应≥90ml/min;当肾小球滤过率介于60-89 ml/min时,为肾功能轻度下降;介于30-59 ml/min时,为肾功能中度下降;介于15-29 ml/min时,为肾功能重度下降;小于15ml/min时,为肾衰竭期。

 

02

降尿酸治疗是重中之重

合理降尿酸,能改善肾功能,从而延缓疾病进展。下面是国内三种常用降尿酸药物在肾功能不全患者中的使用方法。

别嘌醇

代谢产物羟嘌呤醇有活性,主要从肾脏排出,肾功能不全时排泄减少,易在体内蓄积,同时肾功能不全时过敏风险将增加,所以必须减少使用剂量,一般在肾小球滤过率>50ml/min时,调整为常规剂量的75%; 介于10-50ml/min时,调整为常规剂量的50%; <10ml/min时,调整为常规剂量的25%。然而剂量减少后血尿酸达标率将降低。

非布司他

主要经肝脏代谢,轻中度肾功能不全可安全使用。国内外已有多项研究证实,非布司他对中晚期肾病患者仍有效。可从小剂量开始,密切随访下缓慢加量。

苯溴马隆

适用于24小时尿尿酸低排患者。降尿酸作用依赖于肾功能,肾功能下降时作用减弱,为达到同等降尿酸效果,需比肾功能正常患者使用更大的剂量。肾小球滤过率<20ml/min时禁用,肾结石患者禁用。可从小剂量开始,密切随访下缓慢加量。

 

03

合理用药,控制关节炎症状

秋水仙碱痛风急性发作及降尿酸治疗初期预防发作的常见用药,因为它主要通过肾脏排泄,肾功能不全时半衰期延长,即使血液透析也不能透出,所以要警惕蓄积中毒。当用于急性发作期控制症状时,如肾小球滤过率为30-80ml/min,可在严密监测药物副作用同时按常规剂量用药;当肾小球滤过率<30ml/min时,首次服用1mg,1小时后再加服0.5mg,至少2周后方能再次重复使用;需透析治疗的患者,每次剂量0.5mg,至少2周重复用药1次。需要特别说明的是,肾小球滤过率<30ml/min的老年人应尽量避免使用。秋水仙碱用于降尿酸治疗时预防发作,当肾小球滤过率为30-80ml/min时,可每天使用1-2次,每次0.5mg; <30ml/min,可每天使用0.25mg;需透析患者,可每周使用2次,每次0.25mg。

非甾体抗炎药为另一种常用的控制关节炎急性症状的药物,一般可用于肾小球滤过率>60ml/min的患者,推荐短期服用,疗程不超过1周,疼痛缓解后迅速减量到停用,如长期使用,每2-4周需监测血肌酐变化。

当痛风患者伴有明显的肾功能不全时,糖皮质激素是急性发作消炎止痛药的首选,但是在使用前一定要排除感染风险,包括感染性关节炎,潜在的乙肝、结核感染等。可根据患者情况,使用口服、静注、肌注、关节腔注射等不同方法。如需长期使用,需监测糖皮质激素相关不良反应,如水电解质紊乱、内分泌紊乱、高血压、消化系统并发症、骨质疏松等。

 

04

早治疗,易达标,预后佳

肾功能不全与高尿酸血症互为因果,互相促进,合并肾功能不全为痛风治疗带来挑战,但并非无计可施。所以,我们提倡早治疗,因为如果能在肾功能尚未出现明显异常时规范治疗,患者用药禁忌更少,治疗达标可能性更大,从而获得良好的预后。

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