肾内科

预防急性肾炎合并症 这一点很关键!

作者:袁壮 薛辛东 来源:儿科急重症与疑难病例诊治评述 日期:2017-12-02
导读

         预防急性肾炎合并症 这一点很关键!

关键字:  急性肾炎 |  | 合并症 

        急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是小儿常见病。在急性期常发生严重并发症,如高血压脑病、心衰等。急性肾炎高血压脑病与其他神经系统疾病的脑症状不同。它是因体内血容量增高引起的,经过1~2周后,尿量开始增多,水肿消退,血压会迅速恢复正常。因此,要应用强有力的速效利尿剂、降压药,迅速利尿、降压、对症止痉,高血压脑病则临床症状会迅速好转。

        【病例介绍】

        张××,女,10岁。入院前二周自觉乏力、不适,4天前晨起眼睑水肿,尿色红。注射青霉素80万单位连续二天,面部水肿加重,并出现尿少,去医院检查测血压18/12 kPa(135/90mmHg),尿化验RBC++++,蛋白++,诊断急性肾炎。注射速尿,口服降压片,次日尿少,每日少于300ml,并出现头痛、恶心,来院前突然发生抽搐持续5分钟左右,急诊收入院。

        体格检查:T 36﹒8℃,Bp 20/14 kPa(150/105mmHg),呼吸平稳,意识不清,躁动不安,查体不合作,面色潮红伴有明显水肿,瞳孔等大正圆,光反应良好,心音纯整,心率100次/分,两肺清,肝脾未触及,下肢水肿轻度指压痕,颈软,克氏征阴性,双膝反射正常,踝阵挛阴性。

        辅助检查:Hb 115g/L,RBC 4﹒5 ×10 12/L,白细胞10 ×10 9/L,N 0﹒60,L 0﹒40,尿常规检查:尿蛋白++,RBC 满视野,WBC4~5/HP,上皮2~5/HP,颗粒管型0~1/HP。血沉100mmH 2 0,血钾4.0mmol/L,血钠130mmol/L,血氯96mmol/L,血浆总蛋白60g/L,白蛋白40g/L,球蛋白20g/L,胆固醇3.5mmol/L,血尿素氮7.2mmol/L,血肌酐80μmol/L,血气分析:pH 7﹒35,HCO 3 -22mmol/L。

        入院诊断:急性肾炎合并高血压脑病

        【治疗措施】

        1﹒入院后因有意识不清,躁动不安,立即吸氧,减轻脑细胞乏氧。止痉,用5%水合氯醛,30ml,注肛。

        2﹒入院后测血压22/15kPa(165/113mmHg),在止痉同时立即肌注利血平2.0mg,20分钟后血压仍为22/15kPa,并采用硝普钠20mg 溶于100ml 葡萄糖液内静脉点滴,以1μg/kg﹒分钟速度持续静脉点滴,依血压情况调节速度(用输液泵维持),用药5分钟后血压开始下降。

        3﹒在止痉降压的同时,积极利尿,用速尿静脉注入,每次用速尿40mg,15分钟后又加倍80mg 静脉注入。

        经上述治疗,患儿于入院后1小时,能安静入睡,用硝普钠持续治疗三天,血压维持在17/10kPa(128/75mmHg)左右,用速尿60mg 每日2次,三天后尿量开始增多,意识转清,住院2周,尿量正常,水肿消退,血压平稳恢复正常。

        【诊治评述】

        1﹒根据病史及发病年龄,既往无肾脏病史,突然出现少尿、水肿、高血压,继之尿少,水肿加重,血压持续增高,在病后4天突然出现抽搐、昏迷,结合实验室检查,尿红细胞增多,血尿素氮、肌酐有所增高,诊断急性肾炎高血压脑病是确切的。

        2﹒据发病突然加重伴有抽搐,昏迷持续2~3天好转,应与病毒性脑炎及化脓性脑膜炎相鉴别。只要认真详细地询问病史和体格检查,这些疾病相互鉴别并不困难。高血压脑病与其他脑症状不同,它是在血压持续增高的基础上超过18/12kPa(135/90mmHg),出现中枢神经系统的症状,血压下降后,脑症状自然恢复。而血压增高又是在急性肾炎全身血容量增高的状态下形成的,因而当利尿后尿量增多,水肿消退,血压即自行下降,而不留任何后遗症。本例在发病前及发病过程中具有上述的特点,虽然未作脑脊液的检查,从发病的过程,即可除外其他神经系统疾病。

        3﹒急性肾炎的急性期(一般在发病后一周)凡有少尿、水肿、高血压临床表现者,即应使用利尿剂,予双氢克尿噻或速尿等口服。早期应用及时能防止循环充血,及高血压脑病的发生,因为造成高血压脑病的主要原因是水钠潴留,血容量增高,在血压急剧增高时,水肿加重,更应当采用强有力的速效利尿剂,如速尿(1mg/kg?次,也可加倍增加)。本例应用速尿60mg 每日二次静脉注射效果较好。如果血压增高,形成脑水肿,有时可形成脑疝,此时立即应用甘露醇降低脑压,减轻脑水肿。本例因入院后血压高,用硝普钠后血压逐渐下降,使用速尿即降脑压又减轻周身血容量,达到利尿、降压的作用。

        4﹒急性肾炎有80%左右的病例有高血压,收缩压不超过18kPa(135mmHg),舒张压不超过12kPa(90mmHg)者,可暂时观察,并强调休息和低钠饮食,如血压迅速升高超过上述水平,甚至出现自觉症状,则应给予降压药治疗。常用利血平,可按0.07mg/kg?次肌肉或静脉注射(总量不超过2.0mg),必要时12小时可重复一次,用首剂后一般可给口服,按0.02~0.03mg/kg?d 计算,分2~3次口服。副作用为鼻塞、面红、乏力、心动过速等,停药后即可消除。利血平效果不满意时可并用肼苯达嗪0.2mg/kg,肌注或0.5mg/kg?d,分次口服。对严重高血压或发生高血压脑病者应迅速降压。目前主张首选氯苯甲噻二嗪,用量3~5mg/kg?次。快速静脉注射,效果不满意可1小时重复1次。此药直接作用小动脉平滑肌,用药后1~2分钟即起作用。可持续4~12小时,副作用不明显。当今常见的硝普钠用量以1μg/kg﹒分钟速度持续静脉点滴,在用药后1~2分钟即见血压下降。本例应用硝普钠效果满意,要注意点滴速度,必须维持恒定。药品宜新鲜配制,输液瓶应以黑纸包裹避光。

        此外,已沿用多年的硫酸镁仍不失为有效的降压药。肌注时用25%溶液0.2~0.4ml/kg?次,急症时可按100mg/kg 计算,一半稀释为12.5%溶液20分钟内缓慢静脉注射,另一半稀释为1%~5%溶液继续静脉点滴。此药有效量与中毒量相近,可引起呼吸中枢的抑制,并影响心脏、肌肉及神经活动。静脉用药时必须严密观察患儿神志、呼吸、脉搏及血压,每10~15分钟记录一次。若注射过程中血压已下降接近正常,则不待总量注射完毕即应停药。镁中毒的拮抗剂为钙,当血压急剧下降、昏睡、呼吸减慢时,立即静脉注射钙剂5~10ml 解救,无尿患者禁用硫酸镁。

        【临床经验】

        1﹒急性肾炎引起合并症的主要原因是水钠潴留,血容量增高。因而在发病早期应积极利尿,减轻水钠潴留,提高认识,严密观察患儿,减少并发症的发生,利尿是最关键的。本例发病早期未重视利尿问题,值得注意。

        2﹒出现高血压脑病,有抽搐昏迷等症状,应及时查眼底,观察小动脉痉挛程度,以利于用药,同时也可预防脑疝的发生。

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