肾内科

慢性肾脏病继发性甲旁亢的治疗,这些你必须知道

作者:佚名 来源:国际移植与血液净化杂志 日期:2018-06-13
导读

         继发性甲状旁腺机能亢进症(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)患者常见的并发症之一,可引起肾性骨病、贫血、心血管疾病等,不仅严重影响CKD患者的生活质量,还增加其心血管死亡率和全因死亡率。积极干预和治疗SHPT,可改善CKD患者的各种损害,降低其死亡风险。这篇文献就CKD引起的SHPT的治疗进行了概述,希望给大家提供参考知识,也希望您的指正哦。

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        继发性甲状旁腺机能亢进症(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)患者常见的并发症之一,可引起肾性骨病、贫血、心血管疾病等,不仅严重影响CKD患者的生活质量,还增加其心血管死亡率和全因死亡率。积极干预和治疗SHPT,可改善CKD患者的各种损害,降低其死亡风险。这篇文献就CKD引起的SHPT的治疗进行了概述,希望给大家提供参考知识,也希望您的指正哦。

        SHPT的治疗措施主要包括限制磷的摄入、药物治疗、血液净化治疗、超声介入治疗和甲状旁腺切除术。

饮食控制 限制磷摄入

        控制高血磷是早期治疗SHPT的核心,CKD患者每天磷摄入量应不超过800~1000 mg。磷主要来源于富含蛋白质的食物,如坚果、动物内脏等,控制饮食中磷的摄入对控制高磷血症很关键,主要包括限制蛋白质摄入总量、限制含磷酸盐的食物添加剂摄入、选择恰当的蛋白质种类等。但是,过度限制饮食中的蛋白质摄入可引起CKD患者出现营养不良。

药物治疗

        由于大多数CKD患者依从性较差,且饮食限制可能引起营养不良,因此仅从饮食上限制磷的摄入难以控制高磷血症,大部分CKD患者常需同时口服磷结合剂来降低血磷水平。目前治疗SHPT的主要药物包括磷结合剂、活性维生素D及其类似物、拟钙剂等。活性维生素D的疗效较好,但容易引起高血钙、高血磷,增加血管钙化的风险;活性维生素D类似物疗效肯定,较少引起高钙血症;新型磷结合剂对于预防和控制早期SHPT的发生有重要作用;拟钙剂治疗SHPT效果明显。

磷结合剂

        磷结合剂是目前临床应用较广泛的药物,其疗效肯定,最常用的为含钙磷结合剂,但可导致高钙血症,加重血管钙化。新型的磷结合剂,如司维拉姆和碳酸镧,则较少引起高钙血症。

☞传统磷结合剂

        氢氧化铝:最早含铝的磷结合剂是氢氧化铝,该药能有效降低血磷,但也可产生骨软化、小细胞性贫血、铝相关性脑病等不良反应,限制了其临床应用。

        碳酸镁:研究表明,碳酸镁可结合饮食中的磷酸盐,从而降低血磷,但其可引起腹泻、高血镁、高血钾等副反应,因此未能在临床普及。

        含钙磷结合剂:主要是碳酸钙、醋酸钙,其降磷效果较好,尤其是醋酸钙比碳酸钙的降磷效应更强。为达到最佳的降磷效果,钙剂最好在餐中嚼服,可较好结合食物中的磷。但是,含钙磷结合剂长期服用,尤其是联合服用骨化三醇或应用高钙透析液透析时,会引起血钙升高,增加无动力性骨病、血管及软组织钙化的风险,使CKD患者的死亡率增加。

☞非钙非铝新型磷结合剂

        主要包括司维拉姆和碳酸镧。有研究表明,使用非含钙的磷结合剂较含钙的磷结合剂可降低全因死亡风险。

        司维拉姆:盐酸司维拉姆主要成分为多聚丙烯酰胺,通过离子键和氢键与肠道内的磷酸根结合可有效降低血磷水平,而不升高血钙水平,从而延缓血管钙化的发生。此外,司维拉姆可降低血脂、减少微炎症状态、改善骨转化和骨形成。盐酸司维拉姆的安全性较好,目前尚无其致癌、致畸及致突变作用的报道,用药后便秘等胃肠道症状为其常见的不良反应。但因司维拉姆价格昂贵,限制了其临床广泛使用。

        碳酸镧:碳酸镧是一种非铝非钙新型磷结合剂,与碳酸钙相比,其能更有效的降低血磷、钙磷乘积,不升高血钙和过度抑制PTH,可以明显延缓CKD患者的皮肤瘙痒症状、血管钙化速度和改善肾性骨病预后。碳酸镧的安全性、耐受性和疗效较好,主要不良反应为胃肠道症状。

活性维生素D及其类似物

        目前临床上应用最广泛的药物,早期用药可以预防患者进入高转运骨病阶段,避免转移性钙化、甲状旁腺异常增生的发生。主要包括非选择性维生素D(如骨化三醇)和选择性维生素D(如帕立骨化醇、度骨化醇)。

☞活性维生素D

        骨化三醇直接作用于甲状旁腺VDR,降低PTH基因转录,同时可作用于肠道,促进小肠对钙的吸收,升高血钙水平,抑制PTH分泌。由于机体VDR的作用靶点较多,增加了肠道对钙、磷的吸收,易引起高钙血症、高磷血症及钙磷乘积升高,加重软组织和血管钙化,患者常被迫停药。

        骨化三醇的剂量和用法不尽相同,目前我国主要是口服低剂量持续疗法和冲击治疗,国外则以静脉高剂量间歇疗法为主。由于大剂量治疗容易发生高钙、高磷血症,增加血管钙化的风险,需要密切监测血钙、血磷、iPTH水平,采用夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服用,或配合低钙透析液,可避免高钙血症发生。

☞活性维生素D类似物

        主要包括帕立骨化醇和度骨化醇,其可选择性作用于甲状旁腺,抑制PTH分泌,同时不增加肠道钙吸收,降低MHD患者的死亡率。

        帕立骨化醇:帕立骨化醇为选择性VDR激动剂,可明显抑制PTH的合成和分泌,还可抑制甲状旁腺增生。该药的不良反应主要为高钙血症、高磷血症和胃肠道反应等,未来仍需大规模临床研究来明确其疗效和安全性。

        度骨化醇:度骨化醇为另一选择性VDR激动剂,研究人员发现,度骨化醇口服或静脉注射均可降低iPTH,但静脉注射高钙血症和高磷血症发生率低。

拟钙剂

        盐酸西那卡塞为第二代拟钙剂,其能模仿或促进胞外Ca2+对CaR作用,通过直接激活CaR、增加CaR对钙离子的敏感性、上调甲状旁腺CaR和VDR表达等作用机制显著降低血钙、血磷和PTH水平。

        研究表明,西那卡塞可有效缓解SHPT症状,降低CKD患者血iPTH、血钙、钙磷乘积,预防血管钙化。此外,西那卡塞可显著降低FGF-23水平,减轻心肌纤维化,改善心室重构。西那卡塞还可抑制甲状旁腺增生,使已增生的甲状旁腺体积缩小,享有"可逆性化学性切除甲状旁腺"的美誉,其可以替代多数甲状旁腺切除术,使患者免受甲状旁腺手术之苦。

        多项研究已证实西那卡塞对透析患者SHPT治疗的良好疗效及药物耐受性,其不良反应主要为恶心和呕吐,腹泻、肌痛、上呼吸道感染等亦可见。西那卡塞还可增加低血钙的风险,服用期间需监测血钙水平。低血钙发生时,需减少或停用西那卡塞,补充钙剂、增加维生素D剂量或增加透析液钙的浓度等。

        其他

        考来替兰:考来替兰能有效降低血磷、iPTH、钙磷乘积及胆固醇水平,尤其适用于伴有高脂血症的SHPT患者。

        药用活性炭:我国有研究表明,口服药用活性炭可较好降低血磷水平与钙磷乘积,对血钙及PTH水平没有明显影响,可用于治疗SHPT。

        低分子肝素钙:MHD患者大多数存在氧化应激状态,国内有学者使用低分子肝素钙,使其氧化应激状态得到缓解,血iPTH降低,SHPT发生率下降。

血液净化治疗

        充分透析是清除磷的有效途径。磷主要分布在细胞内,血液透析间期细胞内存储的磷释放入血,可导致血磷再次升高。有学者提出,夜间延长的透析、增加透析频率能显著降低血磷水平,但其由于经济因素而不能普及。

        近年来人们发现,CKD患者使用低钙透析液可降低透析后高钙血症,减少无动力性骨病的发生。此外,不同的血液净化方式对血磷清除效果也有所不同,血液透析滤过、高通量透析可增加血磷的清除。血液灌流可以特异性吸附清除血中毒物、PTH等中大分子物质,纠正CKD患者钙磷代谢紊乱和降低iPTH,并改善患者皮肤瘙痒、骨痛、失眠等症状,但长期疗效尚需进一步证实。

手术治疗

        目前我国约有一半的CKD患者无法有效控制SHPT,多数患者出现骨骼畸形后才考虑PTX。对活性维生素D药物治疗产生抵抗,持续高磷血症,持续高iPTH(iPTH持续大于800 pg/ml),或存在明显主观症状、X线检查发现骨骼变化、进展性血管及瓣膜钙化的SHPT,应积极考虑实施PTX。

        PTX可迅速降低iPTH水平,快速改善CKD患者骨痛、皮肤瘙痒、营养不良、失眠、贫血等症状,并减少骨折风险及残疾的发生率,提高患者的生存质量,但其能否提高患者的远期生存率仍有待进一步研究。此外,PTX对iPTH及碱性磷酸酶(ALP)的控制优于西那卡塞,并且其较西那卡塞更具有经济学意义,尤其适用于我国广大经济欠发达地区的患者。

        甲状旁腺切除术方式:(1)甲状旁腺全切除术:该术式复发率低,术后并发症较少,但术后容易发生顽固性低钙血症,需较长时间补充钙剂和骨化三醇。(2)甲状旁腺次全切除术:此术式保留了部分甲状旁腺生理功能,术后低血钙发生率低,但易导致SHPT复发,国内有报道甲状旁腺次切除术后6个月复发率为30.8%。(3)甲状旁腺全切+前臂移植术:该术式是目前PTX的常见术式,手术相对简单易行,复发率低,既能有效缓解SHPT的症状,又能避免顽固的术后低钙血症。由于PTX存在术后低钙血症、复发性SHPT等问题,哪种手术方式最佳目前尚无定论,仍需要大样本的临床研究来确定。

超声介入治疗

        SHPT的介入治疗方法目前有两种,即超声引导下经皮无水酒精或活性维生素D注射术和超声引导下经皮射频或微波消融术。通过超声引导,经皮穿刺甲状旁腺注射无水酒精或活性维生素D,可引起甲状旁腺细胞进行性凋亡,抑制其增生,尤其适用于不能耐受PTX而药物治疗后出现抵抗的结节性增生的甲状旁腺腺体。但该疗法复发率较高,限制了其临床应用。甲状旁腺热消融术是新近发展的一项超声介入技术,其损伤小,可显著降低PTH,对于不能耐受PTX或需再次行PTX的患者可考虑选择这种治疗方法。

        来源:国际移植与血液净化杂志, 2017,15(01): 8-12.医脉通

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