肾内科

【病例】明堵冠脉,暗渡腹腔,被心梗掩盖的...

作者:简斌,张宏考,肖俊会,黄郁,张立国,张有明,喻卓 来源:MedSci梅斯 日期:2018-06-14
导读

         一个有心梗病史的老年患者突然出现胸腹疼痛,多半肯定是心梗复发了,但是今天的案例却有些不一样,冠脉造影血管通畅,但是腹痛依然没有改善,这是为什么呢?

关键字:  病例 |  | 肾梗死 |  

        一个有心梗病史的老年患者突然出现胸腹疼痛,多半肯定是心梗复发了,但是今天的案例却有些不一样,冠脉造影血管通畅,但是腹痛依然没有改善,这是为什么呢?

        心肌梗死的诱因多为血栓阻塞冠状动脉管腔,表现形式有很多,常会表现为胸腹疼痛,如果有心梗病史的患者因为胸痛及腹痛而入院,心电图和心肌酶也证实存在心梗的时候,谁又能想到胸痛是心梗,腹痛其实另有其因呢?

        这是几个月前,清明前夕我值班时候接诊的一个患者,是一个老病人,65岁,分别于六、七年前在我院先后两次因冠心病急性心肌梗死经右桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗( PCI ) ,并于左前降支( LAD) 、右冠状动脉(RCA) 近段各植入支架1 枚。老人家还有高血压、心房颤动病史7年,未服用华法林抗凝治疗。

        老人家在晚上18时许在家中无明显诱因突发左胸部持续性闷痛,伴大汗、气促,左侧上腹部疼痛,自服“速效救心丸”无缓解,遂来我院急诊科就诊,ECG 示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波倒置。

        A: 入院ECG 示心房颤动,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波倒置;

        B: 第2 天Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波倒置加深,V4 ~ V6导联T 波明显倒置;

        C: 出院时Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联恢复直立,V4 ~ V6导联T 波倒置变浅

        急诊考虑为急性冠状动脉综合征,予以抗血小板、抗凝治疗后转入我科住院治疗。就心电图看,患者可能是急性非ST 段抬高型心肌梗死,梗死部位可能累及下壁和前侧壁。

        查体: 血压140 /100 mm Hg,呼吸20 次/min,脉搏90 次/min,心率101 次/min,心音强弱不等,律不齐,呈心房颤动律,心前区未闻及杂音; 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音; 腹部平软,左侧中上腹部压痛,肝、脾未触及肿大,肝颈静脉回流征阴性,腰腹部无血管杂音,双下肢无水肿。

        查体其实已经给出了一个重要的提示,当时的我却完全把重心局限在心肌梗死上,忽视与之无关的病史及体格检查,对于心肌梗死合并其他脏器梗死的认识不够,导致没能第一时间发现该患者存在的另外一个疾病,故因引以为戒。

        急诊查血、尿常规,淀粉酶,肝肾功能正常。入科后完善心肌酶相关检查,结果如下(包括了住院期间其他时间测的结果):

        根据上述结果分析患者心电图、心肌酶学符合心肌梗死的动态改变,心肌梗死诊断看起来很明确。但是之后的检查又让诊断变得扑朔迷离。

        为求进一步确认心梗详情,急送患者行急诊冠脉造影,但是造影结果与猜测大相径庭,经右桡动脉行冠状动脉造影,LAD、LCX、RCA 均通畅,未见血流受阻或血管狭窄。

        这是怎么回事呢?明明心电图和心肌酶谱结果都说明是心梗啊。后来经过科室讨论,猜测可能是梗阻情况较轻,又及时予以抗血小板、抗凝的药物,导致血管阻塞的那个血栓就脱落了。但是很遗憾,该患者入院期间未行超声心动图检查,不明确是否真的有左心房血栓或附壁血栓形成,应从此吸取经验。

        故事回到接诊当天,冠脉造影术后,患者胸痛的情况得到了缓解,但是上腹疼痛并无好转。再行体检,上腹部存在压痛,这时我终于察觉肯定是忽略了什么。

        复查血常规: 白细胞10. 5 ×10^9 /L,中性粒细胞百分比: 84. 2%; 乳酸脱氢酶154 IU/L,脂肪酶397 IU/L,淀粉酶105 IU/L,肝功能: 谷草转氨酶141. 7IU/L; 尿常规、肾功能正常。

        腹部CT 及SPECT-CT 示左肾摄取功能及血流灌注低于右肾。

        肾梗死,原来是这样!肾梗死可以是原位血栓形成也可以是血栓栓塞所致,栓

        塞所致肾动脉闭塞比原位血栓更为常见。肾动脉的血栓栓塞,约90%来源于心脏,如心房颤动、瓣膜病、附壁血栓、细菌性心内膜炎、心房黏液瘤等。

        找到真凶后,便给予抗凝( 低分子肝素) 、抗血小板等治疗( 阿司匹林、氯吡格雷),帮助恢复血流灌注。后患者上腹疼痛的症状、体征消失,复查血、尿常规、肝肾功能正常,于入院第12 天好转出院。

        从这个病例,我们应意识到无论是心肌梗死还是肾梗死,均为血栓性疾病,即整个血液凝血系统的疾病,而非某单一器官的疾病,避免漏诊或误诊。

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