肾内科

血液透析中心静脉导管相关感染及防治集锦

作者:佚名 来源:河北省血液净化质控中心 日期:2018-07-08
导读

         血管通路已经很熟悉了,之所以反复提及,就是因为太重要啦太重要啦,毕竟是维持性血液透析(MHD)患者的生命线。在MHD患者中,目前推荐的血管通路是动静脉内瘘(AVF)及动静脉移植物(AVG)。在无法建立自体动静脉内瘘及动静脉移植物的患者,可以选择应用中心静脉置管(CVC)进行血液透析治疗。但透析用中心静脉导管的使用使导管相关感染的风险、死亡率及住院费用均增加。

关键字:  血透 | 静脉导管 

        血管通路已经很熟悉了,之所以反复提及,就是因为太重要啦太重要啦,毕竟是维持性血液透析(MHD)患者的生命线。在MHD患者中,目前推荐的血管通路是动静脉内瘘(AVF)及动静脉移植物(AVG)。在无法建立自体动静脉内瘘及动静脉移植物的患者,可以选择应用中心静脉置管(CVC)进行血液透析治疗。但透析用中心静脉导管的使用使导管相关感染的风险、死亡率及住院费用均增加。

        在澳大利亚和新西兰分别有57%和69%的患者在进入透析时就应用中心静脉置管。开始即应用中心静脉导管透析的所有年龄的患者死亡率均高于开始应用AVF或AVG的患者。MHD 患者在前6个月感染的风险较高,此时患者更有可能使用中央静脉导管来做透析。

        血液透析导管管腔外表面和内表面的微生物定殖是导致导管相关血源性感染(CRBSIs)的重要的细菌来源。在血管内导管微生物定殖发展的最初阶段,会形成一层由宿主蛋白和微生物组成的生物膜。尽管有宿主免疫防御机制以及治疗剂量的抗微生物药物治疗因素存在,生物膜内的细菌和真菌仍会在膜内生存和增生。CRBSIs最常继发于由导管植入部位迁移到管腔外表面的微生物定殖,进而进入血液之中导致其发生;或者由导管接口处,接头处,或者通过污染的注射操作过程中迁移至管腔内,进而进入血液中导致其发生。血液透析导管在使用1个月时常规拔除时,所有的导管均会出现管腔内表面生物膜的形成,而且,通过扫描电镜检查,可发现“超微结构的定殖”现象。最终,生物膜内的浮游细菌或者真菌会从生物膜中脱离出来,进入血液中,形成菌血症或者真菌血症,甚至有可能导致异位感染。管腔内定殖对于使用隧道式带袖套的长期血液透析导管患者尤为重要。

带隧道带涤纶套导管感染可分为:

        ①导管细菌定植,②导管出口感染,③导管隧道感染,④导管相关性菌血症,也即CRBSIs,⑤导管相关性迁移性感染,包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。导管感染是导管拔除的首要原因,导管感染挽救成功率只有25~30% 。

        研究显示0.6-6.5/千人导管日的导管相关血流感染的发生率是与革兰氏阳性球菌相关的,其中20-43%金黄色葡萄球菌是主要的致病菌。12-38%透析导管相关的菌血症的罪魁祸首是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。

        导管相关感染重在预防,首先要严格的无菌操作,出口部位应用抗菌素软膏可减少导管相关菌血症及导管相关感染的风险。推荐应用2%洗必泰酒精溶液如莫匹罗星或其他含有抗生素的软膏。

        有研究显示:为了减少血液透析患者的感染率,实施以下临床护理准则,并引入了一些循证干预措施可以使导管感染率下降。

措施如下:

        1、提高动静脉瘘透析的比率;

        2、进行了连续3个月的金黄色葡萄球菌鼻腔筛查计划,所有阳性患者入组,鼻腔使用莫匹罗星、身体和头发用洗必泰清洗5天;

        3、使用中心静脉导管透析的患者在每次血透完成后都给予导管出口局部的检查、记录,如发现有局部感染的证据,马上运用抗生素;在透析前6个月导管出口部位用洗必泰浸渍敷料,导管用4%的枸橼酸溶液封闭。

        4、高危患者(比如先前有金黄色葡萄球菌血症或持续金葡鼻腔携带者)在透析后导管出口处额外地给予莫匹罗星。通过以上措施的实施,导管通路感染率已从0.99/千人导管日下降为 0.42/千人导管日。

        一旦出现导管相关血源性感染应立即采血培养,通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间。一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上,可考虑为导管相关感染。留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗,初始经验性使用抗生素,后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素同时必须联合抗生素封管。涤纶套以上近心端感染的导管,积极抗感染后72小时仍不能控制者,必须拔管,并变更隧道部位进行换管,同时使用有效抗生素治疗1~2 周。

        血液透析用导管相关感染重在预防。做为肾内科及血液透析中心的医护人员,应该尽量减少CVC的使用,注意手卫生,严格无菌操作。

        参考文献:

        [1]. 2015 RA临床实践指南:血液透析血管通路(第6版)

        [2]. Mermel LA.What is the evidence for intraluminal colonization ofhemodialysis catheters? Kidney Int. 2014;86(1):28-33

        [3]. Lok, C. E., & Mokrzycki, M. H, Prevention and management ofcatheter-related infection in haemodialysis patients, Kidney Int 2011; 79:587–598

        [4]. Collier S. Davenport A. Reducingthe risk of infection in end-stage kidney failure patients treated bydialysis.Nephrol Dial Transplant 2014 Dec;29(12);2158-61

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