肾内科

最全中心静脉置管并发症及处理指南!请接收!

作者:陪你Up的 来源:透析圈 日期:2018-07-08
导读

         从1929年,德国医生Werner Forssmann医生首先报道了中心静脉穿刺置管术之后,到20世纪中叶,中心静脉插管(锁骨下静脉)在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。目前中心静脉置管和监测在血透领域治疗中占有不可捍卫的地位,是从事血透领域、重症患者抢救治疗和护理工作者的必需掌握的知识。正因为中心静脉置管如此重要,牵一发而动全身,操作时会引起一系列并发症

        从1929年,德国医生Werner Forssmann医生首先报道了中心静脉穿刺置管术之后,到20世纪中叶,中心静脉插管(锁骨下静脉)在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。目前中心静脉置管和监测在血透领域治疗中占有不可捍卫的地位,是从事血透领域、重症患者抢救治疗和护理工作者的必需掌握的知识。正因为中心静脉置管如此重要,牵一发而动全身,操作时会引起一系列并发症,总会有猝不及防的意外,我们要做的就是尽量让危险最小化,医疗手段获益最大化!

中心静脉置管是什么?

        在医学上,中心静脉导管(CVC),是一根放置入大静脉的导管。导管可经颈部(颈内静脉)、胸部(锁骨下静脉或腋静脉)、腹股沟(股静脉)或臂部的静脉置入,也称为经外周中心静脉置管(PICC line),CVC用来施与药物或液体,这些药物或液体不能经口服或者会损害较小的外周静脉,也可用来验血(特别是“中心静脉血氧饱和度”)和检测中心静脉压。

 

为什么要使用中心置管?

        ⊙长期静脉注射抗生素;

        ⊙长期肠外营养,特别是在慢性疾病患者;

        ⊙长期使用止痛药物;

        ⊙化疗;

        ⊙容易导致外周静脉炎的药物,如:氯化钙、化疗药物、高渗盐水、氯化钾、胺碘酮、血管加压药(例如:肾上腺素、多巴胺);

        ⊙血浆置换;

        ⊙外周血干细胞收集;

        ⊙透析;

        ⊙频繁抽血;

        ⊙对静脉通路频繁或持续的需要;

        ⊙需要静脉内治疗但无外周静脉通道(输血、药物、再水化);

        ⊙在急性疾病患者监测中心静脉压(CVP)来定量液体平衡。

        中心静脉置管通常较其他静脉通道装置在原处保留更长时期,特别是当有长期使用它们的理由(如在慢性患者的全胃肠外营养)。有这些适应症时,可考虑使用Hickman置管、PICC置管、完全植入式静脉输液港(Port-a-Cath),它们被感染的风险较小。这里无菌技术非常重要,因为导管会成为致病菌的入口。另外,导管本身可被细菌如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。

 

并发症+处理措施

        中心静脉置管可能导致数种并发症。使用它们所期望的受益应超过那些并发症风险。

 

气胸:

        锁骨下静脉置管时被认为发生率较高。颈内静脉置管时,在超声引导下发生气胸的风险减少。对有经验的临床医生,气胸发生率为1.5%至3.1%。英国国家健康与临床优化研究所推荐常规使用超声来减少气胸的发生。

血流感染:

        CVC偶尔可导致金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌败血症,产生严重的后果,甚至死亡。美国保健改善协会和相关部门已确定了将操作者的正确洗手方法、无菌铺巾、彻底清洁穿刺点以及日常审核CVC的使用作为降低感染率的关键方法。有文献建议当中心静脉置管不必要时,可采用一个更安全的血管通路,像骨内血管通路。当中心静脉置管疑似感染时,会从导管和其他部位的静脉抽血送血培养,如果中心静脉置管来源的血培养较其他静脉部位血培养早两个小时生长出细菌,该导管可能被感染。定量血培养更准确,但未被广泛使用。一般而言,会使用抗生素,有时须移除导管。由金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需要去除导管并使用抗生素。如果去除导管而未使用抗生素,38%的患者会发展成心内膜炎。在临床实践指南中,为防止感染,美国疾病防控中心推荐严格清洁导管穿刺部位,碘伏常被使用,但洗必泰的有效性似乎是碘的两倍。常规更换导管在预防感染方面不起作用。

 

血栓形成:

        早期发现血栓形成是溶栓成功的关键

        CVC是形成血栓(静脉血栓)的一个风险因子,包括上肢深静脉血栓。该风险源自置管时静脉创伤激活血液中的凝血物质。癌症患者形成血栓的风险较高,因为癌症也是血栓形成的一个风险因子。抗凝药像肝素和磺达肝癸钠已表明可降低血栓形成的发生率,特别是有中心静脉置管癌症患者的深静脉血栓。另外,研究表明在非癌症患者,短期使用的中心静脉导管,在锁骨下静脉内的导管比股静脉内导管较少会发生血栓形成。

        目前,我国中心静脉导管置入患者血栓形成比例相对较高,形成后,主要有两种处理方法。其一,可选择肝素三步封管法进行中心静脉插管的抗凝:(1)用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉(连同注射器);(2)用10ml注射器将生理盐水各2~3ml弹丸式注入动静脉管腔内;(3)根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。

        其二,可选择中心静脉插管溶栓法:先将管腔内残存液体抽出;缓慢注入2~3ml生理盐水;根据管腔容量,注入等体积尿激酶溶液(每1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位);20~30分钟后回抽;若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。定期用尿激酶封管(每2周一次)可能会减少血栓形成的发生率;必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。

 

导管异位:

        当患者有解剖变异或因损伤或术后导致置管困难时更常见。插管时CVC可被错误地置入动脉中(例如,在颈部插入颈动脉或椎动脉,在腹股沟插入股总动脉)。在经锁骨下静脉中心静脉置管时,导管可意外被插入同侧的颈内静脉而不是上腔静脉,胸部x-线可排除此可能性。导管尖也可错误地插入对侧的锁骨下静脉,而不是上腔静脉。

纤维鞘的形成:

        纤维鞘的形成主要原因是:中心静脉插管引起血管内膜损伤,内皮裸露,附壁血栓形成。血栓逐渐纤维化,内有平滑肌细胞增生,最终形成纤维鞘,包绕在导管周围。当患者出现透析时引血困难,回血通畅,并除外贴壁现象时应怀疑是否存在纤维鞘形成。其确诊主要依赖于:导管造影、导管回撤造影或血管超声技术。其处理方法多样,包括股静脉撕脱术;导管内撕脱术;通过导管Urokinase或t-PA输注;球囊扩张纤维鞘后更换导管;从纤维鞘外重新植入新导管;原位更换较长的导管等。

其他并发症:

        由于胸内负压和插管技术,很少数情况下会有少量空气被吸入静脉,带瓣的插管装置可减少此风险。空气栓塞是中心静脉导管去除时非常罕见的并发症。Trendelenburg体位下用适当的方法去除导管可减少空气栓塞的威胁。出血(大出血)以及血肿形成(瘀斑)在颈静脉置管较其他置管略多见。另外罕见的是因导管插入静脉损伤时与动脉融合,采用超声可防止这一并发症。

        参考文章:《中心静脉置管(PICC)常见并发症及预防》

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