肾内科

再这样吃二甲双胍等降糖药,你的肾脏就报废了!

作者:石头医生 来源:天天说肾 日期:2020-11-16
导读

         最近,《Cochrane系统评价数据库》发表了一项设计严谨的大型荟萃分析Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus《成人2型糖尿病的二甲双胍单药治疗》。

        为了让更多朋友看到,标题写得有点惊悚,但不影响事实表述。

        最近,《Cochrane系统评价数据库》发表了一项设计严谨的大型荟萃分析Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus《成人2型糖尿病的二甲双胍单药治疗》。

        研究表明:与不治疗、仅生活方式干预相比,二甲双胍单药治疗或者应用其他传统降糖药物治疗,不能改变2型糖尿病患者的尿毒症发生率与全因死亡率。

        并且,也不能改变心血管死亡率、严重不良事件、健康相关生活质量、非致死性心梗、非致死性卒中。

        二甲双胍:曾经最重要的糖尿病药物

        众所周知,糖尿病不可怕,可怕的是糖尿病引起的并发症。

        我们很早就知道糖尿病会引起急性并发症,比如糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗综合症。

        也知道糖尿病会引起慢性并发症,比如肾脏、心脏、大脑、眼底的血管损害,导致尿毒症以及心梗、脑梗、失明等致死、致残性并发症。

        过去这些年,我们致力于防范糖尿病患者发生这些并发症。可喜的是,我们成功地研发出了各类降糖药,有效控制住了高血糖急性事件。

        但对于危害更大的、致死致残的慢性并发症,几十年来一直束手无策。

        10年糖尿病的糖友有50%会发生糖尿病肾病;糖尿病病史15年,几乎100%会发生糖尿病肾病。糖尿病肾病进展到尿毒症,平均是15年。

        在发达国家,糖尿病已经成为了尿毒症最大的病因;我国在10-20年内,尿毒症的最大病因也将会是糖尿病。

        二甲双胍作为一种百年老药,被称为两大神药之一(另一神药是阿司匹林),几十年来一直位居降糖药的“老大”,是最重要的糖尿病药物。

        但二甲双胍同样逃不出传统降糖药的缺陷:在防范心梗、脑梗症等大血管并发症和尿毒症、失明等致残性微血管并发症方面,百年老药二甲双胍几传统降糖药至今为止拿不出任何有效证据。

        糖尿病患者需要的降糖药,应该是在降低血糖的同时,有效防范心梗、脑梗、尿毒症等并发症。

        新型药物:列净革命

        SGLT-2抑制剂(钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂),包括达格列净、卡格列净、恩格列净等,即列净类药物,于2012年后作为“降糖药”陆续获批上市。

        最初,此类降糖药不被医药界人士看好,因为它的治疗机制的全新的——作用于肾脏,通过尿液排出多余的血糖。此前从未有如此机制的降糖药,质疑新事物不罕见。

        全球最权威的药物评审机构:美国药监局(FDA)怀疑其心血管安全问题,最初未批准上市申请,要求重做试验证明心血管安全性,到2014年才在美国上市。

        2015年,EMPA-REG研究结束,表明SGLT-2抑制剂恩格列净可降低心血管死亡率38%、降低全因死亡率32%,一举成名。

        随后的各项研究发现,无论血糖高不高,SGLT-2抑制剂均可降低肾脏病、心力衰竭的发生率,成功完成从降糖药到“抗心衰药”“护肾药”的华丽转身。

        2020年,DAPA-CKD试验获得成功,结果显示,达格列净在标准治疗基础上,可进一步减少肾功能恶化、肾脏死亡事件39%,降低全因死亡率31%。

        EMPEROR-Reduced研究表明,恩格列净可使患者的肾功能(肾小球滤过率)下降速度减缓约4倍。

        在科学研究中得到证实后,各项权威指南亦开始推荐SGLT-2抑制剂。

        欧洲糖尿病指南建议:2型糖尿病患者可不使用二甲双胍,而直接使用SGLT-2抑制剂(列净类药物)与GLP-1受体激动剂(度拉糖肽、艾塞那肽等,另一类具有护肾作用的“唯二”类降糖药),若糖化血红蛋白控制不佳再加二甲双胍。

        2020年10月,权威肾脏病学术机构(KDIGO)颁布新指南:将SGLT-2抑制剂与二甲双胍联合应用作为一线治疗方案,SGLT-2抑制剂的证据等级(A)高于二甲双胍(B)。

        近日,亚太肾脏病学会颁布了糖尿病肾病临床实践指南:对于肾小球滤过率≥30ml、合并心血管疾病或糖尿病肾病的成年2型糖尿病患者,推荐应用SGLT-2抑制剂治疗【推荐等级1级(最高),证据等级A级(最高)】。

        小结

        二甲双胍降糖效果好、低血糖发生率低、价格便宜,可减少急性高血糖事件,百年老药已经为糖尿病患者做出了巨大的贡献,向二甲双胍致敬。

        但如今糖尿病已进入靶器官保护的新时代,再使用二甲双胍等传统降糖药单药治疗,对防范心梗、脑梗、尿毒症没有益处。文首的荟萃(最高等级证据)研究进一步证实,对于发生尿毒症与慢性死亡事件,二甲双胍们甚至与不治疗相同。

        再使用二甲双胍等传统降糖药单药治疗,肾脏无疑是在奔跑在报废的路上。

        兼具二甲双胍的主要优点,且可保护心脑肾的SGLT-2抑制剂,已经在开启新的时代。

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