肾内科

糖尿病→糖肾→尿毒症,肾功能丧失3部曲,发展链条如何阻断?

作者:石头医生 来源:天天说肾 日期:2021-01-20
导读

         急性肾炎→IgA肾病→糖肾,三兄弟接力

关键字:  糖尿病 | 糖肾 | 尿毒症 

        急性肾炎→IgA肾病→糖肾,三兄弟接力

        新中国建国初期,我国的卫生条件比较差,慢性肾脏病的病种,主要是急性链球菌感染后肾炎,治疗手段主要是抗生素(青霉素、红霉素、头孢等等)。

        随着我国卫生条件的改善,急性肾炎越来越少。60年代,IgA肾病被发现,这种以血尿、蛋白尿、部分伴有高血压的肾病,逐渐成为我国人数最为庞大的一种肾病。

        未来的慢性肾脏病,哪种肾病将会成为主要威胁?

        这个答案没有悬念,肾脏病领域已经形成共识:糖尿病肾病。

        其实,发达国家在几十年前,糖尿病就已经成为了尿毒症的主要病因。

        如今,在我国的住院患者中,糖肾数量超越了IgA;再过十几年,我国的慢性肾脏病疾病谱也会像发达国家一样,糖尿病成为尿毒症的最大病因。

        从急性肾炎,到IgA肾病,再到糖尿病肾病,病因越来越复杂,治疗难度越来越大。

        糖尿病→糖肾→尿毒症,肾脏丧失3部曲

        我国在2020年的糖尿病患者已经达到1.3亿。糖尿病平均8年后进展为糖尿病肾病,糖尿病肾病平均15年后进展为尿毒症。

        这个发展链条,虽然阻断难度极大,但有一点是肯定的:越靠前,就越容易阻断。

        目前我们医疗干预挽救肾脏的起始点,在中后部:糖尿病肾病第3-4期,主要是第4期。(第5期就是尿毒症了)

        糖肾第1期,肾小球滤过率会升高,可以达到200左右。然而糖尿病患者,很少检查肾小球滤过率。

        糖肾第2期,肾小球滤过率下来一些,尿微量白蛋白时有时无,仍然很难发现。

        糖肾第3期,尿微量白蛋白开始持续超标,部分负责任的医生会发现并采取护肾措施。然而大部分情况是,这一期没有水肿、没有症状,患者不知道也不关心;内分泌医生的治疗方案主要是控糖,往往不够重视肾损害。

        现阶段,护肾主战场是糖肾第4期。此时尿蛋白高了、水肿来了、肾功能下降了,患者也转诊到肾科了,医生和患者都知道重视了。

        但也晚了。

        慢性肾炎的第4期叫做肾衰竭期,是一个准备透析的时期。糖肾4期类似,尿毒症近在眼前。

        阻断三部曲发展链条

        一方面,需要尽早发现2期及以前的肾损害。近年来的研究显示,联合检测三个指标:尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、血清细胞间粘附分子-1,可将早期糖肾的检出率提高到70%以上。

        另一方面,呼吁糖尿病领域的专家学者,以及各位糖友,积极应用SGLT-2抑制剂(列净类降糖药),或是GLP-1受体激动剂(肽类降糖药)。这两类降糖药在降糖之外,还有额外的肾脏保护作用,是唯二的兼具降糖与护肾的药物,全球各大权威指南正在加大推荐等级。

        其中列净类药物,已经不止是降糖药,还可独立地治疗心衰和肾脏病。四五块钱一片/日的低价,比肽类降糖药容易普及。更积极的欧洲的糖尿病指南,建议糖尿病合并慢性肾脏病的患者,可不必选择二甲双胍,而直接选择列净类药物。

        要防止尿毒症发生,在第4期挣扎势必事倍功半,管控重心必须前移。

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