肾内科

别让预防尿毒症的好药,毁在副作用上

作者:石头医生 来源:天天说肾 日期:2021-06-12
导读

         别让预防尿毒症的好药,毁在副作用上

关键字:  尿毒症 | 副作用 

        目前,慢性肾脏病有2类基础药物:

        1. RAS阻滞剂,即普利/沙坦类药物(名称为xx普利、xx沙坦),40年前作为降压药问世,如今已是处方量最大的一类降压药。

        2. SGLT-2抑制剂,即列净类药物(名称为xx列净),10年前作为降糖药在欧洲上市,5年前进入我国。

        这两类药物,都可以降低蛋白尿患者的尿蛋白,并且都可以减缓肾衰患者的肾功能下降速度(减缓肌酐升高、减缓肾小球滤过率下降),在未来很长一时间内,会是肾脏病、糖尿病患者们预防和治疗尿毒症、心脑血管病的中坚力量。

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        作为基础治疗药物,它们的安全性也受到了广大临床大夫的认可,尤其是沙坦类,是公认的副作用最小的一类降压药。

        但另一方面,凡是药物,都有副作用,普利、沙坦、列净也不例外。虽然副作用不大,但使用者众多,不良反应仍然能见到不少,防范不良反应仍是用药的重点之一。

        今天就来谈谈,怎么避免它们的副作用?以及副作用出现后怎么办?

        首先说普利/沙坦类药物

        1.避开双肾动脉狭窄患者

        在用药之前,一般医生会看下患者的B超、彩超(多普勒超声,也叫D超),看看有没有肾动脉狭窄,B超和多普勒超声一起看的诊断准确度更高。

        为啥要看肾动脉是否狭窄呢?因为普利和沙坦会降低肾脏的血流压力,减轻肾脏的负担。肾动脉狭窄患者,服药后可能出现肾脏血流灌注不足,引起肾脏缺血,肌酐就会大幅升高(30%以上),时间一长肾脏就会逐渐萎缩,吃药反倒会帮倒忙,如果出现肌酐肌酐升幅超30%则减量或停药。

        大部分人没有双肾动脉狭窄(单肾动脉狭窄不是绝对禁忌),普利和沙坦会顺利的为肾脏减轻工作负担。这个过程中,肌酐会升高20%左右,并非肾功能受损。待几个月后肾脏的滤过功能重新恢复了平衡,可能肌酐就会恢复并保持长期稳定。

        2.避开高血钾患者

        普利/沙坦类药物可以升高血钾,血钾正常的患者服用一般没问题。但如果血钾控制不佳,比如部分肾衰竭严重的患者经常控制不好血钾,那就不能服用。

        近两年有了新型的降钾药,这个问题有了些改善。

        3.避开低血压患者

        普利、沙坦本身是降压药,低血压患者不能用。降压作用在3个月内达到最大效果,这段时间内勤测血压。

        4.吃普利出现咳嗽就换沙坦

        部分人服用普利类药物会有咳嗽反应,亚洲人发生率较高(约一半),如果服用普利类药物后咳嗽比较明显,建议换为沙坦类药物。

        5.用药1-2周后检查电解质(血钾)和肾功能

        看看用药后有没有出现高血钾,以及肌酐升幅超30%的情况,避免出现严重的不良反应。

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        再说列净类药物

        1.用药前后检查肾功能

        列净类药物对肾功能有要求:

        应用达格列净肾小球滤过率不应低于45;

        应用恩格列净肾小球滤过率不应低于30;

        卡格列净若之前在用,可以用到滤过率30以下;但若之前没在用,滤过率30以下的患者不能新加用卡格列净。

        虽然做试验时,科研工作者突破肾小球滤过率低限用药也没发现有问题,但安全起见,目前临床上仍不建议突破肾小球滤过率低限来使用列净。

        用药后,和普利、沙坦类药物一样,列净类药物也会小幅升高肌酐,也不损伤肾脏,不过还是要复查肾功能的情况。

        2.防治泌尿生殖感染

        这也是糖友和肾友们最担心的问题。

        列净类药物可以降低血糖,途径是增加尿糖的排泄,这个过程会增加泌尿系和生殖系感染风险,发生率大约3-10%.

        不过,感染在经过抗菌治疗后可以得到缓解,几乎没有出现因此而需要中断治疗的情况。大家在用药后,注意检查尿常规,看细菌和白细胞。

        另外一些肾友担心,自己血糖不高,服用列净会不会发生低血糖?这个倒不用担心,SGLT-2抑制剂的降糖作用随血糖降低而减弱,并不会增加低血糖风险。

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        最后要说的是,慢性肾脏病药物本就匮乏,目前世界上有明确的肾脏保护作用的基础药物,只有这两类,要珍惜。

        个别有禁忌症的糖友和肾友是很可惜的;而适应症内的朋友,建议遵医嘱积极应用,尽量不要等尿毒症透析到来时徒留叹息。

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