肾内科

有这3个特征的肾病,会进展至尿毒症,希望你一个都没有

作者:石头医生 来源:天天说肾 日期:2021-07-09
导读

         大约有5%-10%的慢性肾脏病患者进展成了尿毒症,但不同患者的个体差异很大。有的患者尿毒症风险超过50%,而有的患者尿毒症风险低于1%.

关键字:  慢性肾脏病 | 尿毒症 

        大约有5%-10%的慢性肾脏病患者进展成了尿毒症,但不同患者的个体差异很大。有的患者尿毒症风险超过50%,而有的患者尿毒症风险低于1%.

        无论是肾科大夫,还是肾病患者,都需要掌握该患者进展为尿毒症的风险大小。掌握了进展风险,能帮助我们制定最佳的治疗策略和合理的预期目标,并避免过度治疗和耽误治疗。

        进展风险的评估分为两部分:发病时、用药后。

        其中,发病时有2个检验项目较为重要:病理和肾功能。所以注意看3项检查,进展风险大的患者有以下情况:

        一、病理重

        肾穿刺病理重不重,最主要的是看纤维化程度,其次是硬化程度,再次是增生程度。

        1.纤维化比例

        当肾病进展到肾衰时,肾小管和肾间质会出现纤维化。如果看到了大量的小管间质纤维化,说明肾损害进展到了中后期,这个时期的进展速度会加快。

        细胞性新月体虽然进展速度也较快,但还是可控的早期病变。如果是细胞纤维性,或是纤维性新月体,则是中后期的病变了。

        2.硬化比例

        硬化,可以是整个肾小球硬化,也可以是肾小球内的局部硬化。肾穿通常会穿出来二三十个肾小球,观察硬化的占比,硬化的比例越大,肾脏的病变程度就越重。

        硬化、纤维化,都是凋亡、坏死的意思。肾小球疾病可在早、中期出现肾小球硬化,发展到肾衰时累及肾小管,出现小管间质纤维化。

        3.肾小球的增生程度

        主要是系膜增生(系膜基质、系膜细胞的增生),以及基底膜增生(变厚)。

        内皮细胞和上皮细胞(足细胞)也可出现增生。

        增生并不是凋亡、坏死,正在增生的肾脏组织尚有自卫能力,是肾小球面对致病物质的一种反抗,也可以认为是一种伤痕。

        增生分为轻、中、重三种程度,增生越重,预后也就越差。

        二、肾功能分期靠后

        衡量肾功能的金指标是肾小球滤过率——它的数值,是1分钟内肾脏将血液滤成了多少原尿。(比如滤过率100,就是1分钟滤出了100毫升原尿)

        正常人1分钟的肾小球滤过率在120毫升左右,每降低30毫升,肾脏的病理和身体的症状会出现一次显著的恶化,从而进入下一时期,依此划分为1→2→3→4→5共五个肾功能分期,治疗策略和目标也随之改变。

        肾功能越过3期之后(滤过率30以下),剩余肾功能已经不多了,小幅的肾功能下降也可显著加重并发症,肾小球滤过率则以每下降15毫升为一个分期。

        即:120→90→60→30→15→肾移植或透析。

        具体为:

        1期是肾小球滤过率90以上,肾功能正常,以蛋白尿为主要表现;

        2期是肾小球滤过率60-90之间,肾功能轻度受损;

        3期是肾小球滤过率30-60之间,肾功能中度受损;

        4期是肾小球滤过率15-30之间,肾功能重度受损;

        5期是肾小球滤过率15以下,肾功能很难支撑身体运转,即尿毒症期。

        病理可为治疗方案提供参考,也和肾功能有一定关系。

        有一些肾友的病理和临床不相符,于是产生疑惑,其实病理不一定和肾功能相符。病理就像一辆车的破旧程度,但重度破旧的车也有能开的(功能尚在)。而且肾脏病变部位不均匀,穿刺部位可能遇到偏轻或偏重的部位,肾功能则不受此影响。

        所以病理上的类型和程度,当出现与临床表现不相符的时候,还是以临床表现为主要参考依据。

        三、用药后尿蛋白仍然较高

        大部分慢性肾脏病患者的肾小球滤过率在45以上,处于早中期之时,发生进展的主要因素往往是尿蛋白。

        不过,发病时尿蛋白很高,不一定代表进展风险大。决定是否会进展的主要因素,是用药后的尿蛋白水平。

        比如一位是发病时尿蛋白5g,治疗后尿蛋白稳定在0.1g左右的患者;

        另一位是发病时尿蛋白1.5g,治疗后尿蛋白稳定在1g左右的患者。

        尽管后者发病时看似更轻,但很显然,有充足的随访数据提示后者的最终结局并不好,需要进一步改善。

        了解了一位患者的病理、肾功能和用药反应后,对他的病情轻重程度以及进展为尿毒症的风险就有了较为充分的认识。

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