肾内科

既能治肾衰、又能治心衰!6大药物为心肾撑起保护伞

作者:石头医生 来源:天天说肾 日期:2021-07-23
导读

         肾脏作为五脏之一,有两个亲密的小伙伴:心脏和肝脏。

关键字:  药物 | 心肾 

        肾脏作为五脏之一,有两个亲密的小伙伴:心脏和肝脏。

        医学上有两个词:心肾一体、肝肾同源。发病时,肝肾经常绑在一起;肾病发展到最后,心肾往往同呼吸共命运。

        肾衰可引起心衰,心衰又会加重肾衰,形成恶性循环。心衰是肾衰竭/尿毒症的最大死因。

        所以今天我们就来说一下「肾衰+心衰」这个肾病患者常见的顽疾,该如何改善。

        在肾内科,颇有一些药物身兼多职,艺多不压身,可同时治疗肾衰、心衰,以及其它疾病(高血压糖尿病等)。

        它们中的佼佼者包括以下6类:

        1.普利类药物

        即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

        1981年卡托普利问世,拉开了通过抑制血管紧张素来降低系统血压、降低肾小球内压、降低尿蛋白、缓解肾脏免疫炎症、改善肾衰竭的先河。

        同时,普利类药物又是心衰治疗的基石之一,在早些时候,与洛尔类药物(β受体阻滞剂)形成「A+B」的抗心衰组合,人称“黄金搭档”。

        2.沙坦类药物

        即血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)。

        沙坦与普利作用于同一通路(肾素-血管紧张素系统),是比普利晚生十年的亲兄弟。二者降低尿蛋白、保护肾功能的作用相当,禁忌症和注意事项也相当。沙坦没有普利的咳嗽副作用,更受肾内科医患的喜爱。

        不过在心衰领域,沙坦却并没有普利大哥那样的地位。

        按理来说,它俩作用机制相似,普利能改善心衰,沙坦也能。但作用机制并不是实打实的证据,为避免类推效应逐步扩大,新指南只推荐氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦三种拥有抗心衰证据的沙坦用于心衰治疗,形成一个删减版的「A+B」黄金搭档。

        3.沙库巴曲缬沙坦

        属于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),比较特殊的是,这类药物目前只有沙库巴曲缬沙坦一种,独苗。

        缬沙坦本就有缓解肾衰+心衰的双重作用,而且沙库巴曲也有保护心脏、改善肾脏供血的双重作用。二者组成共晶结构(吸收、消除速率一致),获益相加、弊端抵消,没有普利/沙坦类药物升高血肌酐的反应,可谓互利共赢。

        2019年,KDIGO(肾病领域的权威学术机构)共识认为,ARNI为心肾同衰的治疗基石,将以往的老大普利类药物赶下了宝座。

        4.螺内酯

        属于醛固酮拮抗剂。代表药物螺内酯,带着小弟依普利酮,最近又加入了新成员非奈利酮。

        螺内酯具有降压、降尿蛋白、改善肾衰和心衰的作用,在肾内科和心内科均有一席之地。

        我们常说心衰治疗“金三角”,除了「A+B」这两角,第三角是醛固酮拮抗剂。只因螺内酯比两位小弟的心肾保护证据更多,长期独占着第三角,颇有沙库巴曲缬沙坦舍我其谁的架势。

        5.列净类药物

        即钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)

        列净也有降血糖、降尿蛋白、改善肾衰和心衰的作用,未来可能与普利/沙坦类药物一道作为慢性肾脏病的基础药物,讲过很多了,不多赘述。

        值得一提的是,这个月,列净又取得了两项成果:治疗舒张性心衰与慢性肾脏病4期有效。

        EMPEROR-Preserved研究初步结果显示:恩格列净改善了射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)——又叫舒张性心力衰竭(心脏无论是收缩障碍,还是舒张障碍,都会导致心脏泵血不足。)

        以上药物都只能改善收缩性心衰,长期以来,舒张性心衰无药可治。虽然螺内酯和沙库巴曲缬沙坦正在或已经通过了舒张性心力衰竭的适应症审批,但它们的研究结果只是“可能”有效,并未证实,实乃无药可医之下的权宜之计(就像中美各自批准的抗老年痴呆药物,有用吗?可能吧,无人能确定,但不批又没其它办法)。

        EMPEROR-Preserved研究,证实了恩格列净可改善舒张性心衰,攻克了心衰领域的最后一块壁垒。

        另一件事,达格列净治疗慢性肾脏病第4期仍然有效。

        4期是患者进展到5期尿毒症之前的最后一个时期,可用的药物不多,即使是普利/沙坦类药物是否应该使用也有争议。

        这个月,《美国肾脏病学会》发表了《达格列净在肾病4期的效果》,又是一项DAPA-CKD试验的亚组分析。

        研究分析了达格列净在肾小球滤过率降低到25之后的效果。肾脏终点是肾小球滤过率降低50%,以及进展到尿毒症(透析、肾移植)。

        结果表明:肾小球滤过率降低到25之后,达格列净可使肾脏、心血管和死亡率终点分别减少29%、17%和32%,减慢肾小球滤过率下降速度36%,表明达格列净即使是在第4期,仍然保持着与各肾功能阶段一致的益处,且没有风险增加。

        DAPA-CKD试验是金矿吗,成果挖出来一波一波又一波,停不下来了。

        6.肽类降糖药

        即胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RAs)

        对于伴有糖尿病的肾病患者,肽类降糖药可以降血糖、降尿蛋白、改善心衰和肾衰,但不用于不伴有糖尿病的肾病患者。

        值得一提的是,最近司美格鲁肽(原名索马鲁肽,即利拉鲁肽周制剂)取得了减肥的适应症,对肥胖患者是一个好消息。它原本是利拉鲁肽(每日一次),做成了周制剂(每周一次),方便给药。

        对于伴有心衰的慢性肾脏病患者,可视不同病情,优先考虑以上具有肾脏和心脏双重保护作用的药物。

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