肾内科

肾病疗效分5层,你达到了哪一层?

作者: 石头医生 来源:天天说肾 日期:2021-08-06
导读

         慢性肾脏病治疗获益,有的是小益处,有的是大成效。这里将慢性肾脏病的治疗获益分为5个星级,满级5星,大家可以看看自己拿到了几星:

关键字:  肾病 

        慢性肾脏病治疗获益,有的是小益处,有的是大成效。这里将慢性肾脏病的治疗获益分为5个星级,满级5星,大家可以看看自己拿到了几星:

        (拿不到5星没关系,可能是因为病情不太重)

        尿红细胞(潜血)降低

        获益:1星★

        红细胞从血液中漏到尿液,会不会伤害肾脏?

        一般不会。

        肾脏的血管壁不是密不透风的,有空隙、裂隙孔。同时,红细胞又很软,它在通过肾脏毛细血管壁时,会产生形变(所以显微镜观察下,肾性尿红细胞的变形率往往在70%以上),漏出过程并不会破坏血管壁的结构。红细胞在通过肾小管时,也不会刺激肾小管导致小管间质损伤,一般会顺畅地从肾脏中漏出来,并不会影响肾功能。

        有研究显示,单纯性血尿患者的尿毒症发生率为0.7%——远低于普通的肾病群体(5-10%),而且这少部分血尿患者之所以出现肾功能异常,往往是因为后来又出现了蛋白尿。

        特殊情况下,红细胞漏出的数量非常大,尿液呈现肉眼可见的红色(肉眼血尿)。这种量非常大的红细胞,可能会堵塞肾小管、使肾功能受损,这种红细胞则需要进行干预,治疗及时可逆转肾功能。

        由于尿红细胞对肾功能影响较小,且多为镜下血尿,在多数情况下降低尿红细胞获益不大,评为1星。

        尿酸降低

        获益:2星★★

        近年来,随着人们生活水平提高、高嘌呤食物摄入增加,尿酸风头更盛,隐隐有与三高并驾齐驱、成为第四高的架势。

        但是尿酸,很多时候外强中干:

        一方面,90%的高尿酸血症不会发生痛风,88%的高尿酸血症不会发生肾损害。

        另一方面,没有证据证实应用降尿酸药物治疗能够降低痛风风险、降低心血管病风险、降低肾功能的下降速度。

        无论是从危害上,还是从降低尿酸的获益上,尿酸都很难望另外三高之项背。尿酸患者发生的严重不良事件,往往是其它伴随因素导致的:比如三高、肥胖等等。

        当然,如果您是那10%的痛风、尿酸性肾病患者,降尿酸则是头等大事。

        而多数普通的肾病、肾衰、无症状的高尿酸血症患者,并不需要进行降尿酸药物治疗。有研究表明,肾衰患者无论是否进行降尿酸治疗,肾功能下降速度是一样的。

        综合来看,尿酸降低的获益评为2星。

        血脂、血糖降低

        获益:3星★★★

        高血脂是人类生命健康的一大杀手,降低血脂(尤其是低密度脂蛋白胆固醇)意义重大,单从血脂角度来看,给个5星不是问题。

        但是,血脂对肾功能的影响不是很大,并没有证据证实高血脂会对肾功能造成明显的损伤,高血脂人群与全体人群的肾病发生率并无差别。

        对于肾病患者,高血脂经常作为大量蛋白尿的一个暂时的伴随症状出现,降脂治疗只是支持治疗之一。肾病患者的尿蛋白缓解后,血脂也会恢复,并不需要长期进行降脂治疗。

        高血糖的危害也很大。不过,糖尿病患者只进行降糖治疗是不够的,糖尿病导致肾损害有多条通路,单纯降糖并不能阻断糖尿病肾病的进展。

        尿蛋白缓解

        获益:4星★★★★

        尿蛋白是导致肾衰最普遍的因素,降低尿蛋白可显著预防肾衰竭发生和加重,对肾病患者意义重大。

        尿蛋白唯一缺的1星,是因为它不能代表肾功能。

        降尿蛋白需要注意两方面:

        尿蛋白降低并不完全等于肾脏结局改善。比如应用他汀类降脂药、列汀(注意不是列净)类降糖药、维生素D等药物时,虽然一定程度上可以降低部分尿蛋白,但没有确凿证据表明可以延缓肾功能进展。同样是降低尿蛋白,这些药物无法代替普利/沙坦类药物在肾内科的地位。

        另外许多中度蛋白尿患者应用激素降尿蛋白,是利大于弊、还是弊大于利?尚无定论,很多时候这样做并非一个好选择。

        血肌酐降低

        获益:-5~5星

        获益还能为负?没错,降肌酐确实颇有争议。

        肌酐是目前评价肾功能最常用的一个指标,以致于常常出现一种怪诞的现象:只看肌酐、不看肾功能,肌酐喧宾夺主。

        一定要记住一句话:肾功能损害会升高肌酐,但肌酐不损害肾功能。因果关系不能颠倒了。

        所以,改善肾功能可以降低肌酐,但降低肌酐并不能改善肾功能。

        长期进行素食、静养可以降低肌酐,但对患者反而有害;爱西特、尿毒清等药物可以显著降低肌酐,但对肾功能益处不明显;普利/沙坦类药物会升高肌酐,但对肾功能有益。

        我们关注指标变化,更要关注指标变化背后的原因,是好事还是坏事。若是单纯去调整指标,没必要;如果是逆转了肾功能的可逆因素,5星获益实至名归。

        血压达标

        获益:5星★★★★★

        许是降压药研制得太成功了,很多人忽视了血压的危害有多大,也忽视了降压的获益有多大。

        肾科医生看到尿蛋白稍高,可能不会用药;看到血肌酐稍高,也可能不会用药。但若是看到血压高,哪怕只高一点点,也一定会立即进行药物干预。不会降压的肾内科医生,不是合格的肾内科医生。

        血压,是造成我国肾病患者疾病负担的最大原因,没有之一。

        降低血压(高压120以下)以及肾小球内压,可以降低尿蛋白、防治肾衰竭、降低尿毒症发生率、降低心血管病发生率、降低心血管死亡和全因死亡率、提高存活年限,5星获益当之无愧。

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