肾内科

缓解率竟达100%:膜性肾病5种疗法,哪种最佳?

作者:石头医生 来源:天天说肾 日期:2021-09-09
导读

         今天,我们来看看人数最多的一种肾病综合征:膜性肾病,采取哪种方法能够缓解?

关键字:  膜性肾病 

        今天,我们来看看人数最多的一种肾病综合征:膜性肾病,采取哪种方法能够缓解?

        其中一种方法,缓解率竟有100%,只是……往下看吧。

        膜性肾病,异军突起

        近年来,在我国人们生活水平日渐提高的同时,营养过剩和环境污染愈加凸显,导致一种肾病的发病率逐年攀升:膜性肾病。

        如今,膜性肾病已成为人数最多的一种肾病综合征,在慢性肾炎中也仅次于IgA肾病。甚至在部分地区,膜性肾病数量已经超越IgA肾病冲到首位。

        膜性肾病5种疗法,哪种最佳?

        膜性肾病不是一种容易缓解的疾病。膜性肾病的尿蛋白缓解,是指尿蛋白降幅50%以上。

        1

        单用激素,无效

        最早,人们尝试用激素治疗膜性肾病,但很快发现单用激素无效。

        2

        激素+环磷酰胺,效果出现

        发现单用激素无效后,意大利学者ponticelli提出了「激素+环磷酰胺」方案,尿蛋白缓解率达到50%-60%,直到如今仍在广泛应用。

        但是,激素副作用大,环磷酰胺也有生殖毒性、骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等不良反应,而且,仍有近一半的患者得不到缓解,该方案仍不够理想。

        3

        环孢素/他克莫司,副作用减轻

        后来,环孢素和他克莫司开始应用于膜性肾病治疗,副作用比环磷酰胺更小一点。

        只是环孢素和他克莫司的疗效,与环磷酰胺相比并没有明显提高,那些无效的患者怎么办?仍然束手无策。

        4

        利妥昔单抗,“替补”小能手

        近年来,靶向药利妥昔单抗开始大显身手:对于环磷酰胺治疗无效的患者,应用利妥昔单抗仍然可以让40%的患者得到缓解。

        缓解率有进步,只是靶向药比较烧钱。

        5

        3管齐下+4倍剂量,缓解率竟达100%

        近日,《美国肾脏病期刊》(AJKD)发表了一项研究:

        「利妥昔单抗+激素+环磷酰胺」3管齐下,治疗膜性肾病的缓解率竟达到100%!

        (完全缓解率未达100%,该研究DOI:10.1053/j.ajkd.2021.06.012)

        但是,该试验中患者的用药剂量,相当“勇猛”:疗程2年,利妥昔单抗的剂量高达7000mg。

        而常规剂量只有1600mg左右。

        利妥昔单抗是靶向药,价格昂贵,前几年没降价的时候,常规剂量10万元左右的费用让多数患者望而却步;如今价格降低了约30%,国产仿制药也出来了,费用压力缓解了一点。可是4-5倍于常规剂量的费用,仍不是普通家庭能负担得起的。

        效果有进步,代价较大。目前实际意义不大,土豪可以考虑。

        6

        中医药+激素+环磷酰胺

        「中医药+激素+环磷酰胺」是另一种形式的3管齐下,也是我应用多年,效果比较满意的方案。

        我们做了对照试验:

        将150例患者分为3组:

        1. 对照组:激素+环磷酰胺

        2. 观察1组:中医药+激素+环磷酰胺

        3. 观察2组:强化中医药+激素+环磷酰胺

        治疗6个月,在初始(T0)、1个月(T1)、2个月(T2)、3个月(T3)、6个月(T4),分别记录各组的24小时尿蛋白定量。

        尿蛋白降幅最大的观察2组,平均尿蛋白从5.49g降到0.54g,尿蛋白降幅90.16%:

        缓解率86%:

        激素+环磷酰胺方案的一大弊病是副作用大,而中医药可减轻副作用,各组不良反应的发生率:

        除出血性膀胱炎因为事件发生较少,不良反应风险降低不明显(P>0.05)之外,感染、激素导致的糖尿病、肝功能异常风险均有显著改善(P<0.05)。

        结语+建议

        近年来,笔者也为部分患者用过利妥昔单抗,缓解率与「中医药+激素+环磷酰胺」没有显著差异,而患者的药费负担则远超后者,更何况加大到4-5倍剂量的药费。试验中100%的缓解率,象征意义大于实际意义。

        对于有进展风险的膜性肾病,「强化中医药+激素+环磷酰胺」可兼顾有效性、安全性与经济性,可能是大部分患者的首选方案。

        注意1:免疫抑制剂不一定要用环磷酰胺;

        注意2:强化中医药方式并非所有医生都擅长,中医良莠不齐,肾友们要找中西医结合成功经验较为丰富的医师。

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