肾内科

肾病领域5大革新,造福广大肾友!

作者:石头医生 来源:天天说肾 日期:2021-10-20
导读

         1960年,国际肾脏病学会(ISN)成立,标志着肾脏病学科的问世。而我国的肾病诊疗,则是以1977年北戴河肾脏病学术座谈会为起点。遥想改革开放之初,肾内科缺医少药,除了饱受诟病的激素和环磷酰胺外,没多少像样的治疗方式。

关键字:  肾病 

        1960年,国际肾脏病学会(ISN)成立,标志着肾脏病学科的问世。而我国的肾病诊疗,则是以1977年北戴河肾脏病学术座谈会为起点。遥想改革开放之初,肾内科缺医少药,除了饱受诟病的激素和环磷酰胺外,没多少像样的治疗方式。

        如今,肾病领域取得了长足的进展,5大革新给肾友更多获益。

        1.尿蛋白成分,精准的无创检测

        尿蛋白定性(尿常规)是最普遍的肾病检验项目之一,24小时尿蛋白定量则可以精确地检测出尿蛋白有多少。

        定性和定量检查告诉我们:“你该治疗了”。

        怎么治?

        定性和定量:“抱歉,另请高明。”

        尤其是对于顽固性蛋白尿、肌酐上涨较快的患者,定性和定量结果无法提供诊治依据。

        近年来,检验尿蛋白成分的技术逐渐形成:

        免疫球蛋白是肾脏机械屏障损伤的标志物

        微球蛋白是肾小管损伤的标志物

        中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL),是急性进展的标志物

        ……等等等等

        肾脏损伤部位在哪?无需肾穿刺即可诊断,并进行精准治疗;肌酐高了能不能迅速恢复?尿NGAL可以告诉我们。

        尤其是对于顽固性蛋白尿、肌酐上涨较快的患者,要制定控制病情的方案,要么肾穿、要么检查尿蛋白组分,显然后者的副作用和费用更加亲民。

        只是目前多数医院并未普及该项目,少数医院虽能查尿蛋白的成分,但只能查一部分,指标并不全面,容易漏诊。需要全面诊断的肾友可以联系笔者(文末有微信)。

        我院的尿蛋白组分检测设备:德国DADE-BEHRING-BNII特定蛋白分析仪

        2.更低的血压标准,让肾脏更有活力

        高血压是造成我国肾病/尿毒症患者疾病负担的最大因素(超过尿蛋白)。长期以来,我们一直使用140/90mmHg这一标准来诊断高血压。

        2015年SPRINT研究横空出世:将收缩压(高压)控制到120mmHg以下,可降低死亡率27%,一时间引起业内外轰动。许多专家学者表示,孤立证据不可轻信。

        但它很快便不再孤立,一系列后续研究表明SPRINT研究结果是正确的。尤其是去年,美国医学会杂志发布的研究结果:收缩压(高压)从90 mmHg开始,随着血压水平的升高,心血管疾病风险逐渐升高。

        去年的欧洲心脏病年会,给我们带来了强化降压的新证据:BPLTTC研究表明,高压即使低于120mmHg,再降低5mmHg仍可使心血管风险降低10%.

        肾脏与血压的关系,今年也有了新的证据。美国医学会杂志发布的KNOW-CKD研究结果:与高压低于120mmHg的肾友相比,高压120-129mmHg的患者,肾功能恶化风险增加31%.

        KDIGO发布的2021年慢性肾脏病血压指南,将慢性肾脏病患者的收缩压(高压)控制标准下调至<120mmHg。

        3.更低的血脂标准,守护心肾安全

        高血脂会增强脂质过氧化,也会导致动脉粥样硬化,对肾脏不利。血脂中最关键的一项指标,是低密度脂蛋白胆固醇。

        低密度脂蛋白胆固醇的正常值是低于2.7-3.1mmol/L(不同医院略有差别),但某些疾病的目标值更低。2021ESC指南建议,糖肾患者的低密度脂蛋白胆固醇,应控制到1.4mmol/L以下。

        不要怕胆固醇太低,近年来有研究显示,低密度脂蛋白胆固醇降到0.8mmol/L以下,可进一步降低心梗、脑梗风险。现有的药物,还做不到把胆固醇降得“过低”。

        4.血糖让位于靶器官保护,尿毒症风险更低

        传统的降糖药物,基本可以满足降糖要求,甚至可以将血糖降得“过低”。但对于糖尿病患者最需要的靶器官保护:减少心梗、脑梗、肾病、尿毒症风险,却做不到。

        近年来,SGL-2抑制剂(代表药物达格列净等等)以及GLP-1受体激动剂(代表药物利拉鲁肽、司美格鲁肽等等)的新型降糖药,不仅可以降糖,还可以减轻肾脏和心脏的损害,作用方向直指糖尿病患者的核心需求。

        从此,糖尿病世界换新天:糖尿病最重要的不再是降糖,而是靶器官保护:减少肾脏和心脏死亡事件——以前我们做不到,现在我们可以做到了。

        尤其是达格列净,具有糖尿病之外独立的肾病治疗作用,且作用显著,将在肾脏领域开启一个新的时代。

        5.不再牺牲近期肾功能,让透析更遥远

        RAS阻滞剂(普利类药物、沙坦类药物)可以降低尿蛋白、降低肾小球滤过率下降速度,已成为肾病治疗的中坚力量之一。但它有一个缺点:用药初期需要牺牲掉(可逆的)20%左右的肾功能,常引起血肌酐升高。

        轻症患者可以不在乎这点肾功能损失,但对于肾衰患者,尤其是重度肾衰患者,却格外危险。4期的肾衰患者,如果要使用RAS阻滞剂保护肾脏和心脏,很可能撑不住这20%左右的肾功能损失,不得不提前进入透析室。

        而血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI,代表药物沙库巴曲缬沙坦),可以在达到RAS阻滞剂治疗作用的同时,不牺牲近期肾功能,保持肌酐稳定。

        随着医学的发展,如今的慢性肾脏病诊断更加精准,药物的安全性和有效性也有了大幅提高。这5大革新,你获益了吗?

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