肾内科

湘雅医院多学科联合攻关 创新技术为尿毒症患者造福

作者:伍西明 罗闻 来源:医学论坛网 日期:2013-03-12
导读

         整合多学科优势,开展联合攻关,是提升技术水平的重要手段。近日,湘雅医院肾内科与普外科等多学科密切合作,为3名透析时间在8年以上的尿毒症患者,成功开展了甲状旁腺全切除与自体移植术。

  整合多学科优势,开展联合攻关,是提升技术水平的重要手段。近日,湘雅医院肾内科与普外科等多学科密切合作,为3名透析时间在8年以上的尿毒症患者,成功开展了甲状旁腺全切除与自体移植术。术后,患者原本骨质疏松、皮肤瘙痒、顽固性高血压等并发症得到了明显缓解,极大地改善了其生活质量。据悉,该手术成功填补了我省在相关领域的技术空白。

  长期透析可诱发甲状旁腺功能亢进

  慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)是临床上一种常见的肾内科疾病。患者如得不到及时有效诊治,该疾病可逐渐恶化成为慢性肾功能不全,最终导致终末期肾病(即尿毒症)。

  据最新流行病学调查结果显示:目前我国慢性肾脏疾病的发病率高达11%,即每10个人中就有1人罹患慢性肾脏疾病。此外,我国尿毒症患者人数接近200万,且这一数字正以每年12至15万的速度不断递增。因此,长期透析所耗费的大量医疗资源,给家庭和社会带来了重大的经济负担。

  尽管随着当今透析技术的不断改进,尿毒症患者的生命得以延续。然而,长期透析为尿毒症患者带来了诸多的并发症,如心肌肥大、心衰、肺部感染、贫血,以及肾性骨病所导致的骨质疏松等,这些都是临床上难以处理的顽疾。特别值得一提的是,长期透析可造成尿毒症患者严重的钙磷代谢紊乱(低钙、高钙、、高磷及高甲状旁腺素水平),容易诱发甲状旁腺功能亢进(俗称“继发性甲旁亢”)。

  据介绍,甲状旁腺功能亢进可导致患者全身骨质脱钙,以及骨质疏松、软化,甚至可能出现严重的骨骼畸形、病理性骨折,同时伴有剧烈骨痛、皮肤奇痒、顽固性高血压、心肌肥大等并发症,将严重影响患者的生活质量和生存期限。

  湘雅医院内科教研室主任兼肾内科主任周巧玲教授表示,尽管目前有些口服药物可在一定程度上控制甲状旁腺功能亢进,但由于尿毒症患者的肾功能废弃,无法调节机体的钙磷代谢。因此,仍有50%左右的患者的药物治疗效果不甚理想,从而发展成为难治性继发性甲状旁腺功能亢进,需要借助手术进行治疗。

  “甲状旁腺全切除加自体移植术”是最佳治疗方法

  据湘雅医院外科学教研室主任兼普外科主任王志明教授介绍,以往针对甲状旁腺功能亢进的手术治疗方法包括“甲状旁腺次全切除术”和“单独甲状旁腺全切除术”。但前者的术后复发率高且二次手术难度较大,而第二种方法在术后可能出现严重的低钙血症和强制性抽搐,可直接危及患者生命,需终身进行静脉补钙。显然,这两种术式都不是治疗甲状旁腺功能亢进的最佳方法。

  如此一来,有没有一种手术方法既能够解决全切除术后顽固性低钙血症的发生,又能成功避免术后复发,造成二次手术难度大的风险呢?王志明教授表示,“甲状旁腺全切除加自体移植术”是当前治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的最佳方法。该手术原理就是通过切除全部的甲状旁腺体,从而解决甲状旁腺增生功能亢进的问题。随后,再通过留取少量的甲状旁腺组织,移植在患者非透析瘘管侧的前臂肌肉上。最终有效解决尿毒症继发性甲旁亢患者无法正常调节钙磷代谢平衡等临床实际问题,从而显著提高患者的生活质量。

  “由于尿毒症继发性甲旁亢患者的一般情况较差,手术风险极大,故此类患者被外科医师普遍视为手术相对禁忌者之列。”王志明教授坦言,该项技术目前还未在全国范围内得到普及,国内仅有江苏和北京两地的3家医院有过成功开展的先例。

  患者:甲状旁腺素异常增高、骨骼严重畸形

  据悉,此次在湘雅医院申请接受甲状旁腺全切除加自体移植术的3名尿毒症患者,透析时间均在8年以上,最长的甚至达到了22年。根据术前进行的相关检查结果显示,3人的甲状旁腺素(PTH)均异常增高,最高接近3000pg/ml,是正常人的30倍。此外,3人还患有其他不同程度的基础疾病。

  3名尿毒症患者中,手指、前臂、胸骨严重畸形,颈椎萎缩,需要依靠轮椅代步的老金格外显眼。这位50岁的常德汉子自打患病以来,身长已经缩短了近40cm。由于这些并发症的缘故,导致老金的手术位置暴露不充分,无形中给手术增添了较大的难度和风险。

  25年前,由于全身出现浮肿,老金在当地医院被诊断为慢性肾炎。尽管持续予以护肾治疗,但老金的病情还是不可逆转地演变成了慢性肾功能不全(CKD5期)。随后,伴随他至今的是每周3次规律性的血液透析及护肾降压等对症支持治疗。

  目前,长期透析给老金带来的不仅仅是身体上的摧残,同时也有精神上的折磨。“我曾多次想过结束自己的生命,但是一想到家人时刻陪伴我左右,以及湘雅医院医护人员尽心尽力地为我治疗,不断地给予我关心和鼓励。我才放弃了自杀的念头,决心坚持下去,这样才能不辜负他们的期望。”

  湘雅医院多科联合协作完成手术治疗

  2月18日下午,湘雅医院组织全院大会诊,肾内科主任周巧玲教授,普外科主任王志明教授、副主任李劲东教授,麻醉科副主任鄢建勤教授等专家就手术风险与难度、手术流程、术中术后紧急预案及患者转归等方面内容进行了深入分析探讨,并制订了周密的手术方案。专家们普遍认为,3名患者均有不同程度的多器官功能不全,以及骨质疏松和肺部感染,如何防止术中出现体位改变而导致的病理性骨折和全麻后肺部感染加重,同时避免损伤喉返神经,这就要求所有医护人员必须谨小慎微地处理每一个细节。

  2月20日,由王志明主任和李劲东副主任领衔的普外科专家团队,在肾内科、麻醉科、手术室等部门骨干力量的全力配合下,为3名尿毒症患者成功开展了甲状旁腺全切除加前臂自体移植术。

  通过手术治疗,3名尿毒症患者的甲状旁腺素均恢复正常水平。不仅如此,由尿毒症引起的一些并发症也在逐渐消失。“术后确实有了十分神奇的变化,感觉整个人都轻松了。”3名患者纷纷表示,不仅跛行完全消失了,同时骨头不疼了,皮肤不痒了,血压也正常了。总的来说,手术对患者各个脏器功能的调节均有了较大改善。

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