肾内科

膜性肾病伴静脉血栓栓塞症患者1例(下)

作者:南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 刘志红 来源:中国医学论坛报 日期:2011-07-22
导读

         患者,男性,31岁,因“浮肿、蛋白尿5月余,胸闷、胸痛伴咯血10天”于2010年3月23日第3次入院。患者病史可分3个阶段。

[上接:膜性肾病静脉血栓栓塞症患者1例(上) ]

治疗经过及转归

  入院后诊断明确,立即给予抗凝、下腔静脉滤器置入及溶栓治疗(图3)。

  4月1日左肾静脉超声未见血栓,停止溶栓。4月2日再行CTA发现左肾和下腔静脉血栓溶解,肺动脉血栓消失。

  溶栓过程出现的以下并发症:①过敏反应,溶栓前尽管已预先静推地塞米松5 mg,但在静滴链激酶15分钟后出现脉氧下降,胸闷,脸面潮红,给予异丙嗪肌注后好转;② 出血,右侧股静脉溶栓置管处持续渗血,给予缝合固定导管口和局部加压包扎,皮下渗血、淤斑逐渐扩大。静脉留置针渗血,针眼渗血和淤斑明显,但无血尿和便血。血小板和血色素亦有轻度下降(图4)。在溶栓和抗凝治疗同时,继续给予泼尼松15 mg+雷公藤多苷(TW)60 mg/d,辅以降脂、优质低蛋白饮食+复方α-酮酸,限水、限盐、通便及绝对卧床等对症治疗。

  经CTA证实血栓溶解,INR调整至2.0后带下腔静脉滤器出院,嘱其持续口服华法林(2.5 mg/d)抗凝,半月后停用TW,改他克莫司(FK506,4 mg/d)+泼尼松20 mg/d。2个月后复查尿蛋白 0.66 g/24h,无镜下血尿,血浆白蛋白升至36.3 g/L,肝、肾功能正常,血脂下降,INR 0.97(华法林加量至5 mg/d)。建议回收静脉滤器。

  最后诊断

  该例患者的最终诊断如下。

  1. 特发性膜性肾病

  2. 静脉血栓栓塞症

  左肾和下腔静脉血栓形成

  急性肺血栓栓塞症(低危型)

  3.下腔静脉可回收滤器置入术后

  诊疗体会

  如何早期诊断血栓栓塞

  相比于血栓预防,血栓的后续治疗则更为复杂和棘手。血栓一旦形成,就成为游走在身体中“不定时炸弹”,一旦随血流到达身体某个部位并停留下来,势必堵塞血流,造成严重后果。深静脉血栓形成不但可导致下肢肿胀和功能障碍,而且可导致致死性PE,二者合称静脉血栓栓塞。

  PE并非少见疾病,在美国死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。美国PE年发生率为1‰,住院患者为4‰,每年死于急性PE的患者约30万例,多数通过尸检确诊。

  PE一般发生于DVT形成后的3~7日内,10%患者在发生1小时内可出现致命危险,多数患者未能被及时诊断。如未及时诊断和有效治疗,患者死亡率高达35%,是血栓致死的主要原因之一。

  血栓栓塞早期诊断最终决定患者临床预后。PE早期诊断不能仅依靠于患者临床症状、体征,因为临床表现非特异性,仅为诊断增加佐证。

  大量循证医学研究证明PE诊断不仅依靠临床表现和体征,还需要结合D-二聚体试验进行风险评估才能确诊。低、中危患者在D二聚体试验阴性时,出现DVT或PE可能性很低;而对于高危患者,则应直接进行影像学检查而不是D二聚体试验,因为酶联免疫吸附试验(ELISA)检测D二聚体试验敏感性>95%,特异性仅40%。

  D二聚体试验阴性(<0.5 mg/L)的意义较大,对中度或低危风险患者,阴性结果可排除急性PE;而D二聚体试验阳性(>0.5 mg/L)的价值较低,缺乏特异性,感染、肿瘤、外伤及炎症状态下也可呈阳性;目前临床上推荐的PE风险评估包括加拿大评分(Wells评分)和日内瓦评分。其实诊断工具并不重要,关键是要个体化评估患者是否存在PE,才能早期诊断血栓栓塞。

  本例患者第二次入院因突发右侧胸痛和腹痛,肾病综合征仍未缓解,胸片提示右侧大量胸水,但D-二聚体为0.4 mg/L(阴性)。由于PE临床表现非特异性,胸片有大量胸水,D-二聚体尽管有较高敏感性,其阴性可以排除血栓形成,但由于临床上仍有血栓形成的高危因素,不能除外小栓子栓塞的可能,故选择抗凝治疗。

  最后经连续肾脏替代治疗(CRRT,枸橼酸+低分子量肝素抗凝)稳定内环境以及抗凝(低分子量肝素钠+华法林)、降脂等治疗后,胸水消失。为防止再度血栓形成和复发,出院时嘱患者长期口服华法林抗凝,并且根据INR调整华法林治疗剂量。

  局部溶栓时机和注意事项

  肾病综合征是临床常见病之一,由于其常并发血栓形成,故可能严重影响患者预后,。最常见并发血栓部位是肾静脉,其发病率为5%~62% 。在继发肾静脉血栓后,临床常规治疗不易使病情缓解。传统治疗包括抗凝及溶栓治疗,由于静脉溶栓局部药物浓度低,大剂量溶栓又易有出血倾向,故临床上应谨慎使用。

  为了减少肾静脉血栓引起的肾损害并获得更好溶栓效果,尽早采取有效溶栓方法是治疗血栓的关键。本例患者采用经左肾静脉溶栓导管持续泵入链激酶,以提高肾组织、肾毛细血管及肾静脉药物浓度,争取在最短时间内,用最有效方法将血栓溶解。尽管伴有过敏和导管周围渗血并发症,但溶栓效果甚好。总体来讲,经肾静脉导管局部溶栓治疗既安全、又有效,不良反应较少。

  尽管肾静脉导管溶栓是安全有效治疗方法,但也应预防其并发症发生。最重要的是防止出血和导管脱落或阻塞。预防出血的措施,一方面要及时监测凝血功能情况,另一方面应注意抗凝和溶栓药物剂量,由于肾静脉血栓可以是急性,亦可以是慢性,对急性血栓患者倾向于使用大剂量抗凝和溶栓药物,而对慢性血栓患者倾向于使用小剂量药物治疗。

  本例患者尽管接受链激酶溶栓剂量25万单位(0.5小时内静脉泵入),维持剂量为10万单位/小时持续66 小时,结果并未出现严重出血情况。但在溶栓期间须防止导管脱落及阻塞,同时注意观察导管周围渗血情况,给予局部缝合固定导管和胶布固定,未出现导管脱出和大出血表现。

  ■ 小结

  本例膜性肾病患者因肾病综合征持续不缓解、预防性抗凝治疗欠规范而并发PE,尽管后续溶栓药物和抗凝治疗获得成功救治,但增加了患者痛苦和医疗费用,也给临床医生带来了沉痛的教训。持续不缓解的膜性肾病,是血栓栓塞的高危人群,其抗凝治疗必须规范化;在使用华法林抗凝时,应该监测INR并调整剂量。正确把握静脉滤器和局部溶栓是治疗成功的关键。

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