肾内科

PCI术后肾保护

作者:李少华 来源:365医学网 日期:2018-03-03
导读

          急性冠状动脉综合征( ACS) 患者常合并不同程度的肾功能损害,一项国际注册研究显示ACS 患者大约至少40%存在中重度的慢性肾功能疾病。Al Suwaidi等对参与GUSTO-Ⅱb、GUSTO-Ⅲ、PURSUIT、PARAGON-A 四项研究的ACS 患者进行分析,其中41% 的ST 段抬高型心肌梗死患者及42%的非ST 段抬高型心肌梗死患者合并有慢性肾功能不全。

关键字:  PCI术后肾保护 

        国内ACS-PCI 肾功能状态调查协作组发现ACS患者有63. 1%的患者存在不同程度的肾功能不全[估算肾小球滤过率( eGRF) < 90 ml /min],其中13. 1% 为中度以上的肾功能不全( eGRF < 60 ml /min) 。

        PCI术前对肾功能的评估已得到心内科医师的广泛重视, GRACE评分包含Killip分级、收缩压、静息心率、年龄、血肌酐浓度、心电图ST-T改变、心肌酶谱、入院时心脏骤停8大指标,血肌酐浓度已包含在内。

        一、肾脏的生理功能

        肾脏功能主要指的就是肾小球的滤过功能,即肾小球滤过率,肾小球滤过率决定于有效滤过压,有效滤过压由肾小球毛细血管血压、肾小球囊内压及血浆胶体渗透压构成【有效滤过压=(血压+囊内胶体渗透压)-(囊内压+血胶体渗透压)】;滤过率还决定于有效滤过膜的大小。所以,要维持有效的肾功能,必须具备3个必要条件,即肾小球充足的血供、足够的滤过膜面积及通畅的膜后引流系统。

        肾脏的生理功能有几个重要概念:

        1、平均动脉压:当平均动脉压波动于80~180mmHg时,肾小球毛细血管压基本维持稳定,低于50mmHg时,GFA为0,无原尿生成。

        2、滤过平衡点:血液由入球小动脉经肾小球毛细血管网向出球小动脉流动时,随着尿液的生成,毛细血管胶体渗透压上升,当上升到足以低消肾小球毛细血管压时,肾小球滤过为0,无原尿生成,此点称作滤过平衡点。当肾血浆流量减少时,滤过平衡点向入球小动脉端移动,实际有效滤过面积减少,肾小球滤过率下降。

        3、肾脏血供:肾脏血供来源于肾动脉,经入球小动脉到达肾小球毛细血管网,在此维持原尿的滤过,然后由出球小动脉流出肾小球,进入肾间质的毛细血管网,完成对肾小管及肾间质的供血,最后经肾静脉回到体循环。

        二、生命链

        以肾小球滤过膜为界,在滤过膜的上方我们可以看到一个封闭的环状系统,从血液的循环方向,它由中心静脉出发 经过心肺系统、动脉系统、肾动脉、肾小球滤过膜血管侧、肾静脉,在此接受肝静脉的血,最后到达中心静脉。加上肾小球滤过膜及膜后引流系统,就构成了类似英文大写字母Q的一个生命链。只要维护好这个生命链,就能保证肾脏执行它的正常功能。

        1、要保证生命链膜前部分(我们称之为血管相)的有效性,必须保证肾小球有充足的血供,各个环节的维护都很重要,如充足的有效循环血量,正常的中心静脉压、右心功能、肺动脉压、肺功能(包含通气及换气功能),一定范围的血色素、氧饱和度,正常的左心功能,有效的血压,充足的有效动脉循环血量,适当的血粘度,还有肾动脉、肾入球小动脉、出球小动脉、肾静脉的完整性,以及正常的胶体渗透压。

        2、足够的有效滤过膜也十分重要,无论是内皮细胞损伤,还是基底膜机械或电荷损伤,或者足细胞损伤,都会引起滤过膜通透性改变,通透性的增加是蛋白尿形成的基础,而通透性的降低则会造成肾小球滤过功能的下降,出现血肌酐、尿素氮升高,水、钠储留。

        3、生命链膜后部分的维护,主要是保持膜后引流系统的通畅,无论是肾小管堵塞、坏死,肾皮质、间质的损伤,还是泌尿系统梗阻、感染、膀胱挛缩、前列腺肥大等,都会影响肾功能的正常发挥。

        总之,维持肾功能稳定是一个系统工程,膜前:要考虑血容量、心功能、肺功能、血色素、肝功能和肾血管。膜:要考虑内皮细胞、基底膜、足细胞因素。而膜后:要考虑肾小管、集合管、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺等。

        三、危险因素

        术前应考虑的危险因素有:基础肾功能低下:(高龄:45岁以后,年龄增长1岁,GFA下降1%;女性;糖尿病)肾代偿能力下降。左室功能低下或存在充血性心力衰竭。外周血管疾病,特别是肾动脉的粥样硬化。各种代谢性疾病,如糖尿病、肥胖、高血压。慢性阻塞性肺病。急诊手术。48小时内造影剂。活动性感染性心内膜炎。炎症及氧化应激状态。贫血。

        术中的危险因素:手术操作时间。造影剂的种类和用量:非离子型对比剂超过100 ml。血流动力学大幅波动。肾低灌注:灌注压<50mmHg,持续30min以上,导致肾缺血、低氧性损伤。血管活性药物的使用。血液破坏(溶血)。

        术后的危险因素:低血压:收缩压<90mmHg,平均动脉压<60mmHg,持续1小时以上。当天出现血红蛋白尿。低心排持续12小时以上。治疗低心排的过程中,大剂量血管收缩剂>24小时。术后心包填塞。再次手术。感染。肾损药物(万古霉素,氨基糖甙类抗生素)。大量输血、心脏骤停、缺氧。酸碱,水,电解质不稳定。大剂量利尿。肾动、静脉血栓形成。

        各种危险因素的评估,有一些有效的评分系统,如“Clevela n d Clinic Foundation Acute Renal Failure Sco ring System”等。

        四、PCI术后ARF的诊断

        急性肾损伤的分级,目前使用的有“RIFLE分层诊断标准”和“AKI诊断标准”

        另外,传统的教科书还把急性肾功能衰竭分为5个期:

        1、急性肾小管坏死(ATN)早期:各种原因导致有效血容量不足,肾血管痉挛,缺血,在肾小管坏死之前的短暂过程称为ATN早期,或称为功能性ARF,历时较短,仅数小时至1~2日,此时为功能性肾小管损伤,内科干预有效。

        2、少尿期或无尿期:标准:尿量<400 ml/24hr (o r 17 ml/hr )称为少尿;尿量<50 ml/24hr 称为无尿。一般7~14天,短者2~3天,长者可达1月,此时肾小管坏死,需要血液净化支持)。

        3、利尿早期:尿量>400 ~ 500 ml/d,此期血肌酐、尿素氮仍然持续增高。肾小管虽然部分再通,但GFA仍然不足,乃需血液净化支持。

        4、利尿后期:尿量>2000ml/d,血肌酐、尿素氮下降,容易出现电解质紊乱,免疫低下,易发生感染。肾小球滤过率还在正常的50%以下,药物剂量乃按肾功能不全计算,此时肾小管完全再通,重吸收功能部分恢复,仅需要内科干预。

        5、恢复期:患者虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血、皮肤脱屑,一般2 ~ 3月才能恢复。少数发展为CRF。至此,肾小管重吸收功能恢复。

        五、PCI术后ARF的内科治疗

        PCI术后ARF的内科治疗,就是要对生命链的各个异常环节进行干预,以维持整个系统的稳定,具体包括4个重点,即:维持有效肾灌注、保证足够氧输送、保持有效膜面积、确保膜后引流系统通畅。

        对膜前性各环节的重要参数及干预要点:保证有效循环血量 ;维持正常中心静脉压:正常6~12cmH20,对有肺动脉高压的患者可适当提高,经验12~20 cmH20;维护正常右心功能 ;维持正常肺动脉压:正常8~15mmHg,<12提示容量不足,>15提示容量过多或左心功能不全;确保肺功能(通气换气功能)正常:血气分析十分重要;保持血色素:100~130 g/L,过低:携氧能力下降,过高:血管阻力增加;维持氧饱和:>90%;维护左心功能:射血分数,心输出量,短轴缩短率等 ;保持血压:140/90 mmHg,在心脏能承受的前提下,收缩压可提高到150mmHg;保证足够有效动脉循环血量:正常等于1%的体重;降低血粘度;扩张肾动脉:可给予罂粟碱30mg/次,90—120mg/d,必要时每8h或12h增到150~300mg,或每3h缓慢静注30—120mg(不少于1—2min);也可给前列地尔、乙酰半胱氨酸等;维护胶体渗透压;防止肾静脉血栓:可给予抗凝治疗,一般给低分子肝素4000u,QD。

        对膜性及膜后性各环节的重要参数及干预要点:了解术前肾功能状态;防止膜性肾实质损伤,包括由抗原抗体复和物、炎症因子等导致的SIRS控制,可给予激素、免疫吸附、乌司他丁等,注意体温控制;减少因溶血,缺血,药物等原因导致的膜后性肾实质损伤,包括肾小管堵塞,肾小管坏死,肾皮质坏死,间质性肾炎;利尿、碱化尿液、避免使用肾损药物或造影剂、乙酰半胱氨酸;避免肾后性损伤,如泌尿系梗阻,感染,膀胱挛缩,前列腺肥大等,处理办法有:导尿、输尿管导管、支架、肾盂穿刺。

        总之,PCI的肾保护,首先要有一个全局的观念:保住生命为治疗的第一目标,所有对肾脏的干预必须以保住生命为前提,必要时可以丢卒保车。其次要有一个系统的观念:对肾脏的干预必须以维护生命链为核心,兼顾各个环节。第三,要确立肾脏是其他脏器的窗口的观念,对肾脏的干预时机的掌握及干预手段的选择不能照般单纯肾衰的经验。最后,强调早期发现的重要性,因为急性肾功衰的早期多为可逆性损伤。

        几个肾小球滤过率(GFR)的有关公式:

        1、金标准:99锝同位素测定

        2、体表面积(Du-Bois Dubois)公式: BSA(m2)=0.007184*身高(cm)0.725*体重(kg)0.425

        3、Ccr(ml/min)=【24h尿Cr(mg/l)*24h尿量(ml)】/【血Cr(mg/l)*24*60】

        4、e GFR(Cockcroft-Gault)=【140-年龄(岁)*体重(kg)】/【血Cr(mg/ml)*72】*0.85(女性)

        5、e GFR(MDRD)=186*【血Cr(ml/dl)】-1.154*年龄-0.203*0.742(女性)

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